“理赔难”及其改善办法
　　■徐惠青 文芳
　　
　　保险理赔是指在保险事故发生之后，保险公司根据保险合同和保险法等相关法规对相关（索赔）人的索赔申请进行审核，并及时做出理赔决定、支付赔款的过程。理赔是保险公司体现保险保障功能和服务客户的重要环节，客户通过理赔获得经济补偿。然而，随着金融保险业务规模的迅速发展及社会风险的不断增加，尽管保险公司为无数遭遇风险的客户送去了保险保障并采取了一些改革措施改善理赔服务，但社会上对于“理赔难”的呼声仍然很高。“投保容易理赔难”成为国内保险业的顽疾。
　　一、理赔“难”的几种表现
　　（一）理赔申请资料繁琐
　　根据《保险法》及保险合同，被保险人发生保险事故后需向保险公司递交理赔申请资料，保险公司审查申请资料后才能给予赔付。客户通过咨询，了解理赔申请所需材料，并到相关单位开具证明。如医疗保险金的申请需到医院复印病历及医疗费用明细，死亡保险金的申请需到户口所在地开具“户口注销证明”及“火化证”，交通事故案件需交警部门开具交通事故认定书及事故调解书等等。客户往返于这些部门，排队等候、花费大量的时间和精力，并且在办理这些材料过程还会遭遇相关部门工作人员的不良服务态度，使客户迁怒于保险公司，引发“理赔难”的不满。
　　（二）了解理赔透明度难
　　　客户提交理赔申请资料后，获得保险公司的理赔处理结果。但由于保险条款专业性强，对于一般客户来说，理解上存在一定困难。处理结果是怎样得出来的？客户有很多的疑问。如医疗保险金的计算是如何进行剔除的，区分自费项目与报销项目的依据是什么，剔除后的医疗费用根据什么比例进行计算赔付的，重大疾病给付标准是什么，理赔申请遭到拒赔，保险公司的依据是什么，各种疑虑导致客户产生保险“理赔难”的结论。
　　（三）赔付不及时
　　　发生事故后，客户生理与心理均受到极大的伤害，急切期待保险公司能快速给予经济补偿。但是保险公司为了公平公正地处理赔案，需要对案件进行调查取证。而这需要时间。案件处理过程的等待，让客户觉得“理赔难”。
　　（四）领款手续复杂
　　　案件处理完毕后，客户进入领取保险金环节。到保险公司柜面领取现金的，客户须持有申请人和受托人身份证原件、理赔申请回执、委托书，排队等候领款；存在多个受益人的保险，领款手续更加繁琐，必须提供多个受益人的委托书及受益人与被保险人的关系证明；对于银行转账领款的，保险公司要求客户提供指定类型账户。领款手续复杂也让客户感到“理赔难”。
　　二、造成“理赔难” 的原因
　　（一）保险公司经营管理缺陷导致“理赔难”
　　1孤儿保单的服务滞后影响理赔服务质量。客户出险，最直接最有效率的咨询渠道就是向保单的业务员寻求帮助。但是，保险公司业务员流动性大，常常形成一部分孤儿保单。尽管保险公司成立了专门的孤儿保单管理部门，但是由于管理上的缺陷，导致部分保单没有完善的后续服务。业务员流失后，后续服务跟不上，客户只能寻求其他途径来获取帮助，如通过电话或直接到保险公司柜台咨询。出险后的“无人问津”与投保时的“上门服务”形成鲜明对比。
　　2展业承保环节的不规范操作，埋下理赔难隐患。具体表现为：
　　（1）部分业务员在进行业务宣导时，夸大保险责任，不明确说明条款中的除外责任，误导客户对保险的理解，以致使投保人错误地认为，只要保了险，出了事就能理赔。如重大疾病保险，部分业务员宣传，只要得了严重的病，保险公司就可以赔付。然而，事实并非如此。重大疾病保险的给付标准必须符合中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
　　（2）对于医疗费用保险，保险公司仅承担社保范围的用药，业务员展业时，未说明医疗报销范围，使得客户住院期间大量使用高档自费药品，理赔时，得不到赔偿，使客户与保险公司的矛盾激化。
　　（3）业务员未使客户明白如实告知的重要性及必要性，造成一些客户带病投保，给理赔造成困难。
　　（4）承保环节上的宽核保政策，导致大量的劣质业务进入，自然导致保险理赔的麻烦。
　　3保险条款设计缺陷。条款中重点内容不突出，专业术语过多，释义不明确，影响了客户对保险条款的认知度。保险条款中的“保险责任”、“责任免除”、“如实告知”、“合同效力恢复”等项目字体大小一致，没有突出与理赔相关的重点内容。健康险产品中有关医疗保险金给付标准，多有参照当地社会保险部门规定的内容。如何理解“当地”条款未作说明。如客户在青岛投保，在北京治疗，两地社保规定不一样，此时，客户质疑“当地”是指“投保当地”还是指“治疗当地”。医疗保险金的另一计算原则是“补偿性原则”也未在条款中注明。这些计算依据的不透明导致客户的疑虑。
　　4保险理赔人员素质良莠不齐，影响理赔质量。保险理赔是一项专业性很强的工作，其工作性质要求理赔人员必须具有法律、医学、保险、心理学、营销学等相关专业知识和丰富的理赔经验。而目前保险公司的理赔人员多数并不具备这些综合素质，以致在处理理赔案件时不够完善，遇到疑难案件，更加不能妥善处理，难以获得客户的理解及满意度。
　　5理赔服务质量管理与系统技术研发滞后。理赔服务质量管理是一项涉及公司文化、人才使用、管理机制等多方面的系统工程，保险公司在管理优化上稍有滞后，就会出现服务质量问题。随着客户对保险了解程度和对服务需求的提高，保险公司理赔操作系统技术滞后将无法满足更人性化的服务，会直接影响客户满意度。如保险金转账服务，无法与银行系统联网，无法确认银行账号与理赔申请人是否为同一人，不利于理赔款项的及时划付。
　　（二）民众对保险缺乏了解
　　1民众对保险理赔知识了解甚少。客户对保险条款所附“保险金申请”及“保险事故通知”事项的不明，使得客户在收集理赔申请资料时常有疏漏；客户报案不及时也导致保险公司调查时限延长，而客户对此并不了解。
　　2客户对“保险责任”及“责任免除”不熟悉。“无所不保、无所不赔”的预期与保险公司的风险控制及条款规定形成反差，尤其是保险公司拒赔“责任免除”事故，客户更难以接受。
　　（三）法制不健全，社会诚信环境不佳
　　1保险公司外围环境给保险公司防控风险的管理措施带来很大难度。社会诚信环境不佳使保险公司调查难，取证阻力大，更有甚者帮助客户出具虚假证明蒙骗保险公司，严重影响了理赔案件处理时效，降低了客户满意度。
　　2法制不健全给案件处理带来矛盾。保险法以及相关法律对保险合同各方的法律关系、保险合同的解除权和保险欺诈等处理，表述不清晰，规定不明确，存在明显的法律“缺口”，使得保险理赔人员在处理案件时，时常无所适从，难以说服持不同意见的客户。
　　三、改善“理赔难”的措施
　　通过以上分析，不难看出，“理赔难”既有保险公司内部原因，也有其外部环境和客户层面的原因，仅依靠保险公司，甚至保险业本身的力量解决是不够的，需要全社会一同努力，营造一种和谐的理赔文化，构建和谐的理赔环境。
　　（一）保险公司急待改善的工作
　　1加强理赔服务前置，体现理赔的人性化。保险公司可以在保险合同中，显著标示“理赔指南”，将理赔服务做到客户申请理赔之前。客户购买保险产品，最关注的是如何赔付。目前的保险产品，虽已有赔付须知，但是标示不明显，难以引起客户的足够重视。若在合同中采用较特别的版面设计和显著色彩标示“理赔指南”，将吸引客户阅读，或印制针对不同客户的通俗易懂的理赔手册，使客户能方便清楚了解如何提供申请材料及保险公司的赔付标准，就会避免前述的诸多矛盾。
　　2加强保险理赔功能的宣传，改变客户观念。客户学习保险知识的窗口有限，且不会主动学习保险知识。保险公司应注重加强保险功能宣传，采取多种多样方式，如搞文化节宣传、客户座谈会、答谢会、电视广播专题节目、社区百姓活动、客户回访等等，让更多客户了解保险理赔的基本功能是经济补偿，消除客户对保险公司“无所不保，无所不赔”的观念。当客户的预期与保险条款规定相符时，“理赔难”印象也会得到改善。
　　3加强完善理赔服务提醒公示制度，保障客户理赔服务需求得到满足。保险公司应在其官方网站及营业网点明显位置公示理赔服务的具体流程、所需材料清单、联系电话、服务网点，并能从方便客户角度出发，通过上网办理报案或申请手续等服务内容。服务网点在为客户办理索赔手续时，对所需材料应一次性向客户进行书面提醒和耐心详细指导，让客户明白相应理赔事项。保险公司应制定相关的理赔服务承诺予以公布，方便保险消费者更好地了解理赔服务，发挥客户的监督作用，承诺内容如社会诚信、理赔职责、理赔时效、服务质量等。
　　4加强对销售人员展业行为的规范管理，有效治理销售误导，提高业务承保质量。保险公司应从当前社会反映较为突出的销售误导问题入手，着力保护好广大保险消费者最关心、最直接、最现实的利益。以治理销售误导为切入点，规范市场秩序。整治销售误导，要采取多种措施。要深入剖析问题产生的原因，完善规范各项规章制度，从制度和机制上逐步解决不规范的深层次问题。同时，要继续加强保险诚信建设，广泛开展诚信教育，加大失信行为惩戒力度。
　　保险公司必须在推销产品和投保环节对销售人员建立监督制度，对销售人员误导客户、隐瞒重要条款、避重就轻、代签名等不良展业行为进行严厉惩罚。可采取承保后的客户电话回访、保全人员登门拜访等，向客户进一步宣传保险条款知识，让客户明明白白地买保险。业务质量好坏直接关系理赔的难易，对于专业素质较高的业务员进行首位风险控制，较好地选择客户群体，规范承保，能有效改善“理赔难”现象。
　　5简化优化理赔流程，细化理赔服务
　　（1）建立通畅的报案渠道，引导客户及时报案。避免因未及时报案，导致保险公司错过调查时机，延误案件处理时限。保险公司应该建立多方式报案渠道引导客户使用电话、网络报案，所有渠道报案信息要全部集中处理。理赔部门要设置专门的工作人员跟踪报案案件，提前进行调查并在调查过程中告知客户所需理赔申请资料，便于客户收集理赔证明材料。建立及时报案制度便于保险公司针对不同的保险事故、不同的家庭背景和经济情况提供更人性化的理赔服务。
　　（2）建立理赔案件跟踪机制。对于理赔案件从申请至领款各环节明确职责及跟踪方案，能主动为客户着想，及时地将案件的处理情况传递至客户，案件处理完毕后，及时进行领款通知服务，如短信、电话、信函通知等。以减少客户等待的焦虑情绪，促进客户对理赔服务的理解与支持。
　　（3）建立案件处理透明制度。对于赔付的医疗费用案件，保险公司需设计剔除明细录入系统，便于理赔人员在处理案件时进行详细的明细录入， 便于客户对赔付金额计算的查询；对于拒赔案件，电话告知明确的拒赔理由并以书面形式通知客户。增强案件处理透明度，便于客户对保险的进一步了解。
　　（4）建立理赔服务质量回访与监督制度。保险公司通过建立回访制度，加大对理赔失效、赔付质量、投诉处理效果等方面问题分析评估和考核力度，并针对理赔服务过程中出现的问题，建立纠正缺陷的长效机制，保证缺陷得到及时地改善，确保客户反馈的问题能及时妥善得到处理，切实提高客户满意度。
　　6不断完善理赔工作考核制度，保证理赔工作的准确、合理、及时。保险公司通过不断改善，建立科学严谨有效的理赔工作考核制度，使其具备权责清晰、目标明确、执行监督、奖励与处罚并重等多层面考核机制，以激励与督促理赔人员高效率的规范的完成工作，才能确保理赔工作的服务质量，让客户感受到保险公司的贴心服务。
　　7加强理赔人员队伍的管理，提高理赔团队专业化素质。加强理赔队伍的建设，对理赔人员开展科学的职业道德、专业知识、操作技能培训，是做好理赔工作的重要基础性工作。保险公司应在理赔人员培训方面做一些坚实工作，如制定长久规划，为理赔人员多学科知识和综合素质的提升设计连续课程，通过定期对各门类的测考，颁发理赔职业资格证书等措施，为理赔岗位设定门槛，保证理赔人员素质。在培训内容上，专业知识方面设置医学、法律、心理学、保险学等，实务方面设置理赔调查技巧、理赔案件分析、客户服务与谈判技巧等。在培训方式上，采取集中理论知识培训与岗位训练培训相结合；短期培训与长期培训相结合；理论知识与案例培训相结合。运作上走出去与请进来，保证培训效果的高水平。
　　为了使理赔人员不断更新知识，适应因各方面形势变化调整所具备的应变能力，每年需及时调整从业资格培训课程和考试内容，应特别注意补充医学、法律、实务等方面的新知识，新条款、新操作知识，使理赔人员从业资质始终保持应有的含金量。
　　8建立“理赔医保通”赔付系统。保险公司要通过先进的信息技术手段，为参加健康险的客户，在定点医疗时得到医疗与保险的实时赔付服务，同时对整个理赔过程进行监督，达到客户在出院结算时就可以获得保险公司理赔金的实时服务水平。
　　理赔医保通系统的应用是医治寿险行业“理赔难”的一剂良药，是保险公司提升市场竞争力的重要举措，同时它也给社会医疗保险、合作医院及参保客户都带来了积极的影响，有利于客户、医院、社保与保险合作共赢局面的实现及促进和谐社会的构建。
　　9加强合作，利用保险公估资源或外围调查机构，提高调查效率。通过公估公司进行调查，对保险公司而言，既节省人力物力，缩短理赔时间，还提高了公司信誉；对客户来说，由第三方调查取证，客户会感到客观公正，有利于增强信任度。
　　10着力塑造理赔服务特色品牌。随着保险行业竞争日趋激烈及保险产品的同质化，保险公司的竞争突出体现在理赔服务的竞争上。“快速准确合理”是保险理赔处理的准则，但是在这条准则背后，保险公司必须赋予具有公司特色的理赔品牌文化，如亲情化，个性化，人文化等文化理念，让客户感受到愉悦的服务特色，赢得更多客户感动，培育出源源不断的潜在客户形成公司发展的基础。保险公司通过塑造特色品牌来获取竞争优势，不断铸造出具有差异化的核心竞争力，客户最终会认可理赔服务品牌。
　　（二）增进社会理解和支持
　　1通过媒体宣传、书籍、社区服务、学校教育等渠道向民众普及风险管理和保险常识教育，使民众真实地了解保险职能及基础的保险法律知识，引导民众理性对待保险理赔。
　　2应加强与政府的沟通，在政府的推动下，争取相关部门的支持，构建理赔和谐环境，使保险理赔工作得以迅速开展，实现调查工作的快速进行，最终实现快速、便捷的理赔服务。
　　3完善保险法律法规。通过修改保险法、出台司法解释，从保险合同理论、保险合同各方法律关系、如实告知、解除保险合同等方面完善法律规定，减少理赔纠纷。同时通过立法进一步明确界定保险诈骗行为，明确惩罚措施，用法律严厉打击和震慑保险诈骗者。
　　（徐惠青，原中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司业务管理中心经理；文芳，现供职于中国人寿保险股份有限公司青岛分公司业务管理中心。）
　　［编辑：王一心］