我国车险市场骗赔问题的博弈分析

陈鸿

（北京工商大学保险学系，北京 100037）

    ［摘要］自我国恢复国内保险业务以来，车险业快速发展。然而，汽车保险业迅速发展的同时也存在着令人担忧的问题——车险骗赔。据有关统计显示，我国每年汽车保险骗赔金额约占理赔总额的20%左右。从博弈论角度出发，根据保险公司理赔人员参与骗赔与否可分为两种骗赔博弈模型。针对这两种类型，可分别对保险公司内外部人员采取不同的措施。
    ［关键词］车险理赔；博弈分析；车险骗赔
    ［中图分类号］F840.65［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2007）12-0036-05
    Abstract：Ever since Chinese insurance companies resumed the operation of car insurance， car insurance industry has developed rapidly. However，with its rapid development， there is also a concern of car insurance frauds. According to statistics, fraudulent claims accounts for 20% of the total car insurance payout each year. From the perspective of game theory, car insurance frauds fall into two categories according to whether insurer′s employees are involved in the frauds, and accordingly different measures can be taken to redress this situation.
Key words：car insurance claim payment; game analysis; car insurance fraudulent claims

    一、目前我国车险市场的骗赔现状
    目前的车险是整个产险中遭受骗赔损失最为严重的，保监会的统计显示，北京市在2000年～2006年间，骗赔造成的保险损失约有28亿元。车险骗赔的存在，直接导致我国车险赔付率维持在相对较高的水平。
2004年4月，北京保监局曾公布：2003年北京各产险公司共计23亿元的车险赔款中，约有20％～30％属于骗赔，由于车险的费率计算采用的是非寿险精算技术，车险费率是根据历史风险数据进行精算厘定，因此由骗赔所导致的未来车险费率的上浮必将损害广大车险消费者的利益。
二、目前我国车险骗赔问题博弈模型分析与讨论
从博弈论角度出发，我国车险市场骗赔参与人主要由保险公司（第三方）、被保险人（第一方）、以及汽车修理行（第二方）①组成。但涉及保险公司内部理赔人员参与骗赔的情况比较复杂，根据保险公司理赔人员参与骗赔与否可分为两种骗赔博弈模型：
（一）保险公司理赔人员未参与骗赔时博弈模型分析
    博弈的整个进程虽然是被保险人（第一方）和汽车修理行（第二方）行动在前，但保险公司并不知道前两者具体采取了什么行动，假设这里的每一个参与人对所有其他参与人的特征、战略空间以及支付函数有准确的知识，那么，该博弈模型属于完全信息静态博弈。
1.模型设定
   (1)第一方与第二方都不骗赔，第三方进行核查，则第一方与第二方收益为0，第三方的收益为0，核查成本为C2②，记为：0，0，-C2。
   (2)第一方骗赔，第二方不骗赔，第三方进行核查，当未能查实第一方作假或者查实作假时，第一方得益为D（第一方因骗赔获得收益）或-E（第一方因被曝光和惩罚带来的损失），第三方的收益分为-D或B（是因为保险公司规范车险市场主体的诚信行为而得到未来的秩序与社会信用收益的增加），核查成本为C2或C1，记为：D，0，-D-C2或-E，0，B-C1
   (3)第一方不骗赔，第二方骗赔，第三方进行核查，当未能查实第一方作假或者查实作假时，第一方损失为F（第一方因骗赔损失③）或0（第二方被查出骗赔后对被保险人的损失进行赔偿），第二方收益为D(第二方因骗赔获益)或- H(第二方因被曝光和惩罚带来的损失)，则第三方的收益为-D或B，核查成本为C2或C1，此时第一方由于自身利益遭受损失，亦可配合第三方的核查，但其核查成本极低，本文假设其核查成本记为O，记为：-F，D，-D-C2或0，-H，B-C1。
(4)第一方与第二方联合骗赔，第三方进行核查，当未能
［作者简介］陈鸿，北京工商大学保险学系研究生。
查实作假或者查实作假时，第一方收益为G或-J，第二方收益为I或-K，则第三方收益为-D或B，核查成本为C2或C1，记为：G，I，-D-C2或-J，-K，B-C1
   (5)第一方单独骗赔的概率为Pa，第二方单独骗赔的概率为Pb，第一方与第二方联合骗赔的概率为Pc，保险公司查实的概率为Pi。
则该三种不同情况的博弈模型战略矩阵如表1。
博弈模型战略矩阵
表1()查实作假（Pi）()未能查出作假（1-Pi）第一方、第二方都不骗赔()0，0，-C1()0，0，-C2仅有第一方骗赔()-E，0，B-C1()D，0，-D-C2仅有第二方骗赔()0，-H，B-C1()-F，D，-D-C2两者联合骗赔()-J，-K，B-C1()G，I，-D-C22.模型求解
(1)第一方单独骗赔概率为Pa，第二方不骗赔，第三方查实作假的收益T1和未能查出骗赔的收益T2分别为：
T1=Pa×(B-C1)+(1-Pa)×(-C1);
T2=(1-Pa)×(-C2)+Pa×(-D-C2)
当第三方查实和未能查实的收益相等时，就是第一方在博弈纳什均衡时，第一方进行单独骗赔时最优骗赔概率：
    令:T1=T2得：Pa=C1-C2()B+D①
(2)同理①式计算:
第二方单独进行骗赔时的最优骗赔概率:
Pb=C1-C2()F+D+B②
第一方与第二方联合进行骗赔时的最优骗赔概率:
Pc=C1-C2()B+D③
(3)第三方的核实骗赔概率为Pi时，则第一方单独骗赔时的收益U1与不进行骗赔的收益U2分别为：
    U1=Pi×(-E)+(1-Pi)×D    U2=0
当第一方单独骗赔和不骗赔的收益相等时，就是第三方在博弈均衡时，第三方进行核查时的最优查实概率：
令：U1=U2得：Pi=D()D+E④
(4)同理④式计算:
第二方单独骗赔时第三方进行核查时最优查实概率：
Pi=D()D+H⑤
第一方与第二方联合骗赔，第三方进行核查时最优查实概率:Pi=G+I()G+I+J+K⑥
3.模型的分析及讨论
   (1)①式第一方进行骗赔时的纳什均衡概率与能否查实骗赔的实际核查成本之差C1-C2成正比，与保险公司查实作假时的收益B以及保险公司被骗赔的损失D成反比。也就是说，当保险公司为提升自己的查实水平所付出的成本越大时，第一方进行骗赔的可能性更高；但随着查实骗赔和保险公司因骗赔遭受的损失越大时，骗赔的可能性越低。
(2)②式分析与①式基本相同，但其中多了一个第一方因第三方骗赔所产生的损失F，由②式可知第二方单独骗赔的纳什均衡概率Pb与F成反比，实践中第一方蒙受损失越大，往往会积极与第三方保险公司合作，从而使得第二方骗赔的被查实的可能性变大，从而使得第二方单独骗赔的纳什均衡概率变小。
  (3)③式分析与①式基本相同。 
(4)④式中当Pi<Pi*，即是Pi<D/(D+E)，第三方查实骗赔的实际概率小于纳什均衡概率时，此时有U1>U2，即第一方单独骗赔时的收益U1大于不进行骗赔的收益U2，第一方才有可能进行骗赔，反之则不进行骗赔。也就是说，当第一方因骗赔获得的收益D不变时，因骗赔遭受的损失E加大，导致Pi变小，也就是说只有此时保险公司实际查实骗赔概率Pi比已经很小的Pi还要小的时候才可能进行骗赔，可见加大对骗赔者的惩罚力度，是遏制车险骗赔的关键所在。
(5)⑤式分析与④式基本相同。
   (6)⑥式中当Pi<Pi*，即Pi<(G+I)/(G+I+J+K)，第三方查实骗赔的概率小于纳什均衡概率时，此时有U5>U6，即第一方与第二方联合骗赔时的收益U5大于不进行骗赔的收益U6时，第一方与第二方才有可能进行联合骗赔，反之则不进行骗赔。也就是说，当第一方与第二方因骗赔获得的收益G与I不变时，因骗赔被查实各自遭受的损失J与K加大，导致Pi变小，也就是说只有此时保险公司实际查实骗赔概率Pi比已经很小的Pi还要小的时候才可能进行骗赔，因此加大对骗赔者的惩罚力度，是遏制打击车险联手骗赔的关键。
    另外，如果第一方与第二方因骗赔获得的收益G与I大幅度上升时，Pi也将上升，因此保险公司的实际查实概率也必将随着纳什均衡概率Pi提高，否则，第一方与第二方将联合骗赔；反过来也说明为何即使在Pi很高的情况下，依然有第一方与第二方联合骗赔，这是因为骗赔所得利益之和
①这里的第二方还可以根据第三者责任保险划分为医院等，因为其动机和策略等的选择与车行相比并没有什么不同，本文为简化起见，用汽车修理行代表博弈中所有的第二方。
②此处的C1是指核查作假时所付出成本，一般来讲，保险公司为能查实作假所付出的成本比未能查实作假所付出成本C2要高，比如为理赔人员支付的额外的培训费用，查实骗赔所支付的奖金等。
③很多骗赔案例中被保险人因把车放到汽车修理厂修理，而其间汽车修理行利用被保险人的汽车故意制造保险事故，并向保险公司索赔，索赔后再把汽车修理完毕并保持表面的原样归还被保险人。此种骗赔中第一方被保险人当然蒙受到损失。
G+I很高①。
（二）保险公司理赔人员参与骗赔时博弈模型分析
   此处的博弈仅由理赔人员（第一方）②、保险公司（第二方）组成，显然保险公司并不知道理赔人员是否参与骗赔，整个博弈中参与者的行动是有先后次序的，假设参与人都明确知道彼此的特征、战略空间以及支付函数，那么该模型属于完全信息静态博弈。
1.模型设定
   (1)假设当外部人员有骗赔行为时，第一方参与骗赔，故第一方可以知道其所办案件是否属于骗赔。
   (2)第二方对案件进行再审就可以知道第一方是否参与骗赔。
   (3)第一方秉公执行理赔，第二方不再审，则第一方的收益为R1(T)，第二方收益为L1(W)。记为R1(T)，L1(W)。
   (4)第一方骗赔，第二方不再审，则第一方的收益为R2(W)，第二方收益为L2(W)。记为：R2(W)，L2(W)。
   (5)第一方秉公执行理赔，第二方再审，则第一方的收益为R3(T)，第二方收益为L3(T)。记为：R3(T)，L3(T)。
   (6)第一方骗赔，第二方再审，则第一方的收益为R4(W)，第二方收益为L4(T)。记为：R4(W)，L4(T)。
   (7)第二方不进行再审时，其付出成本为V1③；第二方进行再审时，其付出成本为V2④， 有V1<V2。
   (8)理赔人员不进行骗赔时，保险公司的赔付额为S1；如果理赔人员进行骗赔时，保险公司的赔付额为S2；显然S1<S2。
   (9)当理赔人员骗赔被核实后，其受到保险公司的惩罚，该惩罚用F⑤表示。
   (10)假设保险公司将理赔人员的奖金与赔付额挂钩，即赔付越多，工资越少，以此减少理赔人员的不合理赔款。在此设定正常赔付额为A，奖金与实际赔付额相关系数为ε，S为实际赔付额。则理赔人员的奖金为：ε(A-S)。
   (11)当理赔人员拒绝骗赔时，保险公司会给予理赔人员一定的奖励Y，包括经济和名誉嘉奖。
(12)当理赔人员与外部人员成功骗赔时，也即保险公司未进行再审时，其得益为S2-S1，理赔人员的分赃比例为η，则理赔人员因参与骗赔获得的收益为η(S2-S1)。
(13)保险公司再审的概率为P2，理赔人员骗赔的概率为P1。
则该博弈模型的战略矩阵如表2。
2.模型求解
博弈模型战略矩阵
表2()不进行再审1- P2()进行再审P2秉公执行⑥()R1(T)，L1(W)()R3(T)，L3(T)骗赔()R2(W)，L2(W)()R4(W)，L4(T)(1)当第一方骗赔概率为P1时，第二方进行再审收益T1和不再审的收益T2分别为：
T1=(1-P1)×L3(T)+P1×L4(T)
     =(1-P1)×［-ε(A-S1)-V2-Y］+P1×［F-ε(A-S2)-V2］；
T2=(1-P1)×L1(W)+ P1×L2(W)
     =(1-P1)×［-ε(A-S1)-V1-Y］+P1×［-ε(A-S2)-V1］；
当第二方再审和不再审的收益相等时，就是纳什均衡第一方骗赔的最优概率：
令T1=T2， 得：P1﹡=V2-V1()F⑦
(2)当第二方的再审概率为P2时，第一方进行骗赔K1和秉公执行的收益K2分别为：
K1=(1- P2)×R2(W)+P2×R4(W)
     =(1- P2)×［ε(A-S2)+η(S2-S1)］+P2
×［ε(A-S2)-F］
K2=(1- P2)×R1(T)+P2×R3(T)
     =(1-P2)×［ε(A-S1)+Y］+ P2×［ε(A-S1)+Y］
当第一方骗赔和秉公执行的收益相等时，就是纳什均衡第二方再审的最优概率：令K1=K2，
得：P2﹡=η(S2-S1)-Y-ε（S2-S1）()η（S2-S1）+F⑧ 
3.模型分析与讨论
(1)⑦式中第一方骗赔的纳什均衡概率P1和第二方再审与否的成本之差（V2-V1）成正比，和被查实骗赔的惩罚F成反比。也即当第二方为再审所耗成本越大时，第一方越容易参与骗赔；当第一方被发现骗赔遭受惩罚越大时，第一方越不容易参与骗赔。
实际中，只有当第一方骗赔的实际概率P1> P1时，即P1>(V2-V1)/F，便有T1>T2时，即是保险公司再审收益大于不再审的收益时，保险公司才会进行再审；对于车险中的大部分V2-V1的成本之差是很小的，只是几位审核人员的人工成本和时间成本，然而保险公司对内部理赔人员骗赔的惩罚力度F很大，轻则数月的工资，重则直接开除。因此当理赔人员
①此处的对于⑥式分析与讨论同样可适用于④式与⑤式。
②该模型主要功能是分析保险公司与理赔人员之间博弈，故参与者只有理赔人员与保险公司。
③此处的V1仅为理赔人员正常查勘所付出的成本。
④此处的V2为保险公司对整个案件复查后的全部成本，V2包括V1和为再审所追加成本。
⑤此处的惩罚F是理赔人员遭到的经济和名誉上的损失，为简化起见，用货币化F表示。对于奖励D同理。
⑥在本文假设的基础上，此处的秉公执行与不骗赔等价。参与骗赔的实际概率越大时，保险公司越要进行再审。
(2)⑧式中第二方再审的纳什均衡概率P2与第一方分赃得益η(S2-S1)成正比，与给予第一方拒绝骗赔的奖励Y成反比，与第一方的奖金参与骗赔与否的奖金之差ε(S2-S1)成反比，与发现第一方骗赔时的惩罚成正比。当第一方因参与骗赔成功所获利益越大时，给予第一方的拒绝骗赔的奖励Y越小时，以及第一方的奖金参与骗赔与否的奖金之差ε(S2-S1)越小，第二方进行再审的概率越大；当给予第一方因参与骗赔遭受骗赔的损失越大时，第二方进行再审的概率越小。
    实际中，只有当第二方再审的实际概率P2>P2，即P2>［η(S2-S1)-Y-ε(S2-S1)］/ ［η(S2-S1)+F］，此时便有K1<K2，当第一方进行骗赔K1小于秉公执行的收益K2时，理赔人员才会秉公执行；否则，理赔人员会参与骗赔。当理赔人员参与骗赔的收益η(S2-S1)不变时，因骗赔遭受的损失Y，ε(S2-S1)以及F变大时，P2变小，也就是说只有当保险公司实际再审概率比已经很小的P2还要小的时才会进行骗赔，显然这种情况在实际中是不存在的，因此，加大对于保险人员秉公执行时的奖励Y与奖金相关系数ε，以及发现参与骗赔时的惩罚F，对于遏制理赔人员参与骗赔是很有意义的。
另外也说明，即使当Y、ε和F较大时依然有第一方会参与骗赔，这是因为分赃得益η(S2-S1)较大的缘故，一般来说，分赃比例η是固定的，因此η(S2-S1)的变大主要来自于赔付额S2的增加，所以保险公司必须要加大对于车险大额赔付的再审力度。
单从等式⑧来说，当Y不存在时，且F，η(S2-S1)不变，要使得⑧式成立，就只有加大奖金与实际赔付额相关系数ε，这就意味所有理赔人员的工资都将上升，这样会大大增加保险公司的平均工资成本。因此，针对性给予拒绝骗赔的理赔人员奖励Y，在不增加保险公司成本的情况下使得⑧式容易满足，可见其存在对于遏制理赔人员骗赔有着特殊重要的意义。
三、解决我国车险骗赔问题的对策建议
    （一）解决保险公司外部人员参与骗赔的对策建议
上述对外部人员参与车险骗赔的博弈分析结果可得出，保险公司外部人员参与骗赔与否的因素有三方面：一是参与骗赔成功所获得的利益；二是骗赔被识破遭受的惩罚；三是保险公司识别骗赔的水平。
    1.降低外部人员参与骗赔所得利益
（1)运用汽车产业链思维
目前，多数骗赔都是通过汽车损失来实施的，汽车零部件和修理费用的高低就是骗赔利益D、G、I的高低，从汽车保险产业链的角度思考，汽车保险与汽车制造、汽车维修等都是汽车产业链的重要环节，汽车保险业应加强与汽车业的合作，比如业内已实行的协议修理厂模式，由产险公司公开对汽车修理行业进行招标，并对其零配件和修理费进行限制，降低针对发生保险事故汽车的零部件与修理费用，从而降低赔付额，进而降低保险公司外部人员参与骗赔所得利益。
（2)建立完善的实时更新的汽车零配件报价系统
汽车零配件价格的高低是车险定损的关键，保险公司车险部门建立起完善的实时更新汽车零配件报价系统，有利于保险公司充分掌握真实汽车零配件价格，并有利于在给予被保险人汽车完善保障程度的同时降低赔付金，也降低参与车险骗赔博弈中外部人员所获利益。
2.加大外部人员骗赔被识破所遭受的惩罚力度
    （1)强化法律制裁
    我国《保险法》第138条规定:投保人、被保险人以及受益人进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任。保险公司对于识破的骗赔案，可依据保险法律解除保险合同而不退还保险费。对大额骗赔案以及情节恶劣骗赔案，保险公司应该通过司法机关提起公诉，起到规范车险市场的典型案例作用，震慑不法的骗赔人员，使得其因参与骗赔所遭受的损失变大而停止骗赔活动，从博弈论角度来说，即参与者因为某方面决策博弈的成本太大而放弃该项决策。
（2)利用社会舆论压力
对于被识破的骗赔参与人员，应定期通过新闻媒体给予公布，引导社会对其不诚信行为进行批判，使得骗赔人员社会声誉受损，促使其不再参与骗赔，并对于其他骗赔人员同样起到威慑作用。本文认为，这里给予骗赔人员的社会压力同样也可以归于前述模型中对于骗赔者的惩罚E、H、J、K中。
3.提高保险公司识别骗赔水平的能力
（1)建立财产保险行业的车险信用信息交流平台
2006年底，中国人保、中国平安等七家保险公司首次联手建立“反骗赔网络服务平台”，各公司理赔数据库将首次实现共享，电脑将自动分析、确定、提示骗赔嫌疑案件，有力地提高了识别骗赔的水平。目前我国尚未有车险信息交流平台，如果该平台可以成功建立，可以大幅度提高识别骗赔的水平，有效杜绝骗赔团伙，促进车险行业健康发展。
（2)设立专门的车险骗保举报电话，核实情况后对举报群众给予奖励
    通过车险骗保举报电话的设立，利用社会的力量，加强骗赔案件信息搜集能力，增大保险公司对整个案件的全面、正确的了解，有利于保险公司准确地做出决策。
（3)加强对理赔人员职业技能培训，提高理赔人员专业素质
    目前我国车险理赔体系主要以保险公司内部理赔部门为主，因此，努力提高理赔人员职业技能，提高理赔人员专业素质是提高保险公司查实骗赔水平的重中之重。
    （二）解决保险公司理赔人员参与骗赔的对策建议
通过前述的博弈分析可知：在我国目前车险理赔制度下，理赔人员参与骗赔与否的因素有如下两个方面：一是理赔人员的薪酬激励机制；二是保险公司的再审制度。
    1.建立合理的理赔人员奖惩机制
（1)理赔人员的薪酬组成
    提高理赔人员的基本工资，从而使得理赔人员珍惜工作岗位，加大参与骗赔的机会成本，并能引起其他部门对其进行合理的监督。理赔人员的薪酬由基本工资、津补贴、业务提成、奖金、三金、查勘补贴六个部分组成。
    （2)设定理赔薪酬奖金
    设定理赔人员每月薪酬奖金，奖金额与理赔的数额有关。其具体公式如下：
每月薪酬奖金=一定的比例系数×（1+当月基准赔付率-当月实际赔付率），这里一定的比例系数可认为是前述模型中奖金相关系数ε，其取值具体范围有待于保险公司结合自身实际情况估算。
（3)设立拒绝骗赔特殊奖金
    在前面的博弈分析中可看出拒绝骗赔特殊奖金Y存在的重要意义，Y的存在可以在一定意义上使得理赔人员参与骗赔概率大大降低，并可以一定程度上激励理赔人员加强自身识别骗赔的能力，其取值应该与骗赔案件的理赔难度与所涉及金额的大小有关，也就是说骗赔的难度越大时，涉及金额越大就要加大奖金额，具体取值范围由理赔部门根据案件实际情况进行估计。
    （4)设立车险理赔人员责任追究制度
    设立车险理赔责任追究制度，被发现参与骗赔的理赔人员，对初犯者可以仅就该月工资进行处罚，作为警示；对屡次骗赔者保险公司应该将其迅速开除，绝不姑息，并将其列于行业黑名单，使其未来在保险行业无法从事工作。
2.完善保险公司的再审制度
    （1)成立理赔督察部门
理赔督察部门对理赔人员的工作进行监督和二次调查，督察部门成员的组成可由保险公司已经退居二线的理赔经理担任，借其丰富的理赔经验和定损理赔方面的专业知识，严格审查部分赔案，这种做法符合前述博弈模型中为何要对大额赔案进行再审的分析，另外从中不仅可以提高理赔员的水平，更重要的是可以对理赔人员进行监督，防范道德风险。
    （2)建立领导理赔审批制度
领导审批制度主要是指对于每一笔赔款，必须经过公司主管领导审批后才能付出。领导理赔审批制度可以有效地威慑有参与骗赔想法的理赔人员，也是对提高理赔水平的一种制度保证。［参考文献］
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［编辑：郝焕婷］
（上接第91页） 北京、浙江、江苏四家发达地区农业保险公司的情况，认为四个省市比较充分的利用保险公司现有组织资源，符合目前大家论证的结果。在财政补贴方面，四个省市的试点方案不同程度地对农业保险的保费进行补贴。在巨灾风险分散机制方面，还欠缺分散机制。同时，庹教授也指出，以险养险的方法实际上是不可取的，而且目前很多地区没有管理机构，协调成本很高，这个方面也值得重视。
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