福建省保险业开展补充医疗保险的探索

朱增镳

（中国保险监督管理委员会福建监管局，福建 福州350003）

    ［摘要］保险业参与补充医疗保险，有利于社会保障体系的完善，有利于政府运用经济手段加强社会管理，有利于群众保险意识的增强，有利于保险业自身的发展。当前，保险业参与补充医疗保险存在的问题是，数据积累和共享机制尚未完全建立，政策多变或缺乏持续性，医疗过程风险可控性偏低，部分公司经营行为缺乏理性。要进一步推动保险业参与补充医疗保险，在参保人员方面应坚持应保尽保原则，在保险公司的选择上应坚持公开、公平、公正原则，在保费、保额、起付线的确定上应坚持“三兼顾”原则；国家应加快出台补充医疗保险的相关法律法规，加大对补充医疗保险的管理、制度创新与政策扶持力度；保险公司应进一步强化自身建设，强化对参与补充医疗保险的认识，提升服务能力和服务水平。
    ［关键词］补充医疗保险；社会保障；制度创新；政策扶持；风险防范
    ［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）09-0076-03
    Abstract： The insurance industry′s participation into the complementary medical insurance will promote perfection of the whole social security system, enhance the government′s social management function through economic means, uplift public awareness on insurance, and contribute to the development of the insurance industry itself. Currently, the major questions for doing so is that the data accumulation and sharing mechanism hasn′t been fully established, government policies are changed frequently without consistency, control of risks in the process of medical provision is difficult, and some insurers operate irrationally. To further reinforce insurer′s involvement in the complementary medical insurance, we should provide coverage to all eligible people, the insurers should stick to the principles of transparency, fairdealing and justice and taking into consideration of three factors in determining premium, coverage and deductibles. Moreover, the government should promulgate laws and regulations on complementary medical insurance, strengthen management on this business, system innovation and policy support. And the insurers should further enhance their selfconstruction, deepen their understanding of the importance of this business, and improve on their quality and level of services.
    Key words：complementary medical insurance; social protection; system innovation; policy support; risk prevention

社会主义初级阶段有两大历史任务，一是解放和发展生产力，极大地增加全社会的物质财富；二是逐步实现社会公平与正义，极大地激发全社会的创造活力和促进社会和谐。作为金融和社会保障体系的重要组成部分，我国保险业在社会主义初级阶段的历史使命之一，就是完善社会保障体系、促进社会公平与正义。近年来，各地保险业都通过不同形式参与到社会保障体系的建设和发展中。福建保险业从1997年开始，发扬“服务大局、勇担责任、团结协作、为民分忧”的行业精神，积极争取政府及相关部门的支持与配合，在全省各地全面开展了城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险（以下简称补充医疗保险）。福建也由此成为全国惟一由保险公司全面承办全省补充医疗保险的省份，对完善社会保障体系，提高社会对改革的承载能力，促进社会公平与正义发挥了独特的、不可替代的作用。
一、福建保险业参与城镇职工补充医疗保险的实践
（一）开创“厦门模式”
1997年，福建省厦门市作为全省首批经国务院批准的职工医疗保险制度改革试点地区，在推行医改时，为解决大额医疗费用问题，在全国率先实行基本医疗保险的同时开办了商业补充医疗保险，并将补充医疗保险交由保险公司承办。这种模式被誉为“厦门模式”，其核心内容是：在原有的基本医疗保险基础上，以“集体参保”方式，建立职工补充医疗保险，超出基本医疗保险保障限额的医疗费用，通过商业保险运作来解决。具体操作流程是，医疗保险管理中心作为投保人向保险公司投保，保险公司按照“社会化管理、商业化运作”的原则运行；基本医疗保险的封顶线成为补充医疗保
［作者简介］朱增镳，高级经济师，现任中国保险监督管理委员会福建监管局局长、福建省金融学会副会长、福建省保险学会会长。
险的起付线；补充医疗保险的保费从原有的基本医疗保险基金中划出，无需职工个人再单独交纳，也不增加企业的负担。
（二）福建省城镇职工补充医疗保险开展情况
1998年12月14日，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。福建省各级党委、政府为顺利推进基本医疗保险制度改革积极寻找解决职工大额医疗费用的有效途径。福建保险业把握时机，不断总结“厦门模式”的经验与教训，自2001年开始参与到福建各地的商业补充医疗保险业务中，每3年为一轮承办期，现已进入第三轮（2007年～2009年度）。福建保险业承办城镇职工补充医疗保险采用了协议型（也叫风险型）和混合型两种经营方式。协议型是由商业保险公司与当地医疗保险管理中心签订合作协议，独立承担经营风险、自负盈亏；混合型是由商业保险公司与医疗保险管理中心签订委托管理协议，一般约定商业保险公司赔付率超过一定比例时，亏损部分由医疗保险管理中心承担，且来年可商议调整保费标准。在承办第一轮（2001年～2003年度）业务时多采取协议型，由于未能充分估计医疗保险的经营风险，承保公司出现严重亏损，因而在第二轮（2004年～2006年度）改以混合型为主。混合型既坚持了第三方管理的原则，又具有一定的保险性质，增加了保险公司和医保机构双方控制医疗费用增长的动力，得到了各方认可。
（三）保险业参与补充医疗保险的工作成效及意义
目前，福建省（不含厦门）补充医疗保险人均年保费在36元～138元，保障起付线在3.6万元～5.3万元，保险金额为15万元。截至2006年底，累计为391万人提供了保险保障，覆盖面达85％，2001年～2006年累计实现保费4.68亿元，支付赔款4.66亿元，保险业在构筑全省社会医疗保障体系中的功能与作用逐步显露，同时，对于政府运用经济手段加强社会管理，促进社会公平与正义，增强全民保险意识，拓宽保险业服务空间也具有重要意义。
1．有利于社会保障体系的完善
补充医疗保险解决了职工因医疗费开销过大而影响基本生活的问题，帮助患有大病、重病的家庭渡过了难关，有效解决了因病返贫的现象。福建省补充医疗保险费来源于基本医疗保险金，补充医疗保险制度的建立情况直接影响整个医疗保险制度改革的顺利推进。福建保险业通过参与全省城镇职工补充医疗保险，促进了医疗保险改革的平稳推进，增强了社会保障体系的活力和效率，提高了社会保障体系的可持续性。
2．有利于政府运用经济手段加强社会管理
政府通过招标的方式把补充医疗保险交由保险公司运作，借助保险公司的社会管理职能并利用保险公司的人力、网络和技术有效地解决了社会医疗保险管理上面临的问题，降低了财政压力。当发生保险事故时，保险公司根据合同履行赔付责任，不论在赔付时效还是定损的准确性上，相对于政府行为的效率更高，提高了政府资金的使用效益。同时，社保部门通过合作也吸取了保险公司的经营经验，促进了基本医疗保险管理的规范化和科学化。
3．有利于群众保险意识的增强
长期以来，广大人民群众保险知识相对欠缺，保险意识相对薄弱，与国家建设现代经济社会的要求不相适应。保险业参与城镇职工补充医疗保险不仅惠及千家万户，也为普及保险知识、增强保险意识创造了难得的机会。
4．有利于保险业自身的发展
城镇职工补充医疗保险有助于拉动与之相关的健康险业务发展，进一步扩大保险覆盖面和渗透力，拓宽保险业的作为空间。数据显示，福建各家寿险公司以职工补充医疗保险为业务突破口，促进了健康险业务的高速增长。2001年～2006年福建省各家寿险公司健康险保费平均增长56.6％，比全省人身险保费增长率高出43.1个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重也呈逐年上升之势。
二、保险业参与补充医疗保险存在的问题
福建保险业与地方政府合作开展补充医疗保险，在运作模式、风险管控机制和服务体系等方面进行了深入探索，取得了较好成效，积累了工作经验，但也存在一些问题，直接影响了保险公司的经营成果，增加了经营风险。
（一）数据积累和共享机制尚未完全建立
历年的医保赔付信息等基础数据决定了保险公司定价的合理性。由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，积累的有效数据有限，且保险公司之间的数据信息共享机制也未建立，因而较多地依赖于医保中心提供基础数据。但在实践中，个别医保中心不能及时向保险公司提供相关信息或是只提供部分信息，造成保险公司在精算时缺乏基础数据的有效支持，增大了补充医疗保险的定价难度。同时，不同地区经济发展层次不一，医疗消费观念及行为在不同时间、不同阶段的差异，也会增加精算难度，加大保险公司的定价风险。
（二）政策多变或缺乏持续性
国家有关医疗、医改政策的调整以及医疗三项（药品、服务、诊疗）目录内容变动等直接影响保险公司的经营结果。以福建省为例，2004年10月颁布的《福建省基本医疗保险可予支付（含部分自付）费用的医疗服务项目》，新的医疗服务项目比原有项目增加了926项。据测算，新医疗服务项目实施后，保险公司每年平均每例赔案将增加赔付1万多元。
（三）医疗过程风险可控性偏低
医疗机构行为不规范、患者道德风险、社会信用环境等同样影响保险公司的经营。从实践情况看，医疗机构主管部门、医保中心与保险公司在医疗行为监管方面的协作机制仍需进一步深化，一些必要的风险环节的管控措施要逐步创新、落实。另外，保险公司的专业化水平亦有待提高，在这个深化的过程中，医疗过程风险将可能长期在一定范围内存在。
（四）部分保险公司经营行为缺乏理性
保险公司与医保中心签订的合作协议涉及承保条件（承保面）、起付线、保障范围和保障程度、保险期限、协议双方权利义务的对应关系等，无论是内容的完整性、严密性、公平性，还是协议双方履约的严肃性，都会影响保险公司最终的经营结果。但部分保险公司为了争夺业务往往采取非理性的竞争手段，导致自身利益受损。以福建某市为例，根据“统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右”的规定，按照2003年该市城镇居民平均工资为1.5万元测算，该市补充医疗保险的起付线（即统筹基金的支付限额）应为6万元，但在该市第二轮补充医疗保险合作协议中规定的起付线仅为3.81万元，远远低于国家制定的标准。在如此苛刻的条件下承保，保险公司势必将增加经营风险。
三、进一步推动保险业参与补充医疗保险的对策
（一）保险业参与补充医疗保险的基本原则
补充医疗保险业务具有风险管理难度大、专业水平要求高、理赔服务量大、盈利空间小、受外界影响大等特点，对保险公司的经营和管理提出较高要求。为有效防范经营风险，确保补充医疗保险业务稳健开展，保险业参与补充医疗保险应遵循以下原则：
1.在参保人员方面坚持应保尽保原则
根据大数法则，承保的风险单位愈多，损失概率的偏差愈小。大量的风险单位投保是保险人精确预测风险、合理厘定费率的先决条件。福建省要求所有参加基本医疗保险的人员都应参加商业补充医疗保险，享受相应待遇，并以设区市为基本统筹单位，在同一设区市范围内由一家保险公司承保，统一政策，避免了以县（市）为单位确定承保公司。
2.在保险公司的选择上坚持公开、公平、公正原则
福建各地基本通过公开招标或议标的方式确定承保公司。公开招标或议标有利于强化支出管理，硬化预算约束，在“三公”的竞争环境下，降低交易费用，提高财政资金的使用效率。同时，通过招标竞价方式，优中优选，可提升补充医疗保险的服务质量，提高政府实施效率。此外，引入了招标、议标的竞争机制，使得保险公司与作为国家代理人的医保中心之间的“合谋”型博弈转化为“囚徒困境”型博弈，大大减少了共谋和腐败的机会，确保了国家利益不受损失。
3.在保费、保额、起付线的确定上坚持“三兼顾”原则
一要兼顾财政及职工个人的负担能力；二要兼顾保险公司的承保能力，满足商业运作收支平衡或略有结余的基本要求；三要兼顾补充医疗保险对大病医疗的保障能力，明确保障范围为基本医疗保险“三目录”范围，个别特殊情况需要超出“三目录”范围的，应在订立保险合同时予以协商确定。在“三兼顾”的原则下，国家、职工和保险公司处于相对的均衡状态，各方利益达到最大化，确保了补充医疗保险能够持续健康稳定地发展。
（二）国家应加大对补充医疗保险的管理和扶持力度
1.加快出台补充医疗保险的相关法律法规
目前我国尚未形成适应现代社会保障制度,特别是各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家法律、法规、制度和政策。补充医疗保险的审批、经办与运行缺乏及时有效、规范有序的制度性基础，一定程度上影响到补充医疗保险的发展，对于保险业参与补充医疗保险也产生诸多不确定因素。为此，国家应进一步明确保险企业参与补充医疗保险的市场地位，制定保险业参与补充医疗保险的管理规范，降低保险公司的政策性风险。同时，积极制定保险业参与补充医疗保险的管理费用标准，以及医疗机构与保险公司合作的配套政策措施，有效防范医疗费用风险，促进业务可持续发展。
2.加大制度创新与政策扶持力度
国家应深化社会保障管理、医疗卫生、投资等领域的体制改革，鼓励保险公司与医疗服务机构建立包括股权合作在内的多种方式的合作，探索保险公司参与包括补充医疗保险在内的社会保障管理的多种途径，为保险公司参与社会保障体系建设创造良好的体制环境。同时，借鉴国外做法，采取对经营补充医疗保险的公司免征营业税等政策，将税收优惠作为鼓励商业保险参与社会保障事务的重要手段。　
（三）保险公司应进一步强化自身建设
1.强化对参与补充医疗保险的认识
保险业参与补充医疗保险是保险业为巩固和完善社会保障制度、促进社会公平与正义、促进社会和谐发展作出贡献的有效途径。保险公司应充分认识开展此项业务的意义，并认真处理好两种关系。一是要处理好政府与市场的关系。在保险业参与补充医疗保险的过程中，必须把政府推动和市场机制有机结合起来，充分调动政府和市场两方面积极因素。一方面，要积极争取国家政策支持；另一方面，保险业要尊重市场规律，充分发挥市场机制的作用，通过提供适应市场需求的产品和优质的服务，满足人民群众的保障需求，不断提高保险业在社会保障体系中的地位。二是要处理好基本医疗保险和补充医疗保险的关系。基本医疗保险和补充医疗保险都是国家医疗保险体系的重要组成部分，二者相互促进、互为补充，不可偏颇。在当前我国经济发展水平总体较低的情况下，基本医疗保险只能提供基本保障，具有低水平、广覆盖和社会化的特点。而补充医疗保险具有专业化、多元化和市场化的特点，可以根据我国经济社会发展不均衡的实际，针对不同地区、不同收入水平居民的保障需求，形成多层次的社会保障体系。
2.提升服务能力和服务水平
目前由于政策、社保机构、医疗机构等外部因素形成的系统风险在短期内不易改变，保险公司需要更多的从自身做起，加强内功修炼。一是加强数据分析。对于已持续经营补充医疗保险一定时期的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持，并为建立行业价格信息作出贡献。二是加强风险管控。应将补充医疗保险的风险管控融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。三是加强对外交流。广泛加强同业之间的合作，探索建立保险公司之间交流风险管理与测算的平台，尽量避免恶性竞争，加强沟通，培育良好的市场环境。同时，注重吸收国外先进的管理理念和技术，努力提高自身的经营管理水平。四是建设专业化人才队伍。目前，专业人才的缺乏制约了补充医疗保险服务层次的提升。保险公司应注重专业队伍建设，培养一支具有良好医疗专业知识和市场应变能力的专业队伍，为医疗机构提供承保、理赔方面的全方位、快捷服务。
［编辑：傅晓棣］保险研究2007年第9期市场调研INSURANCE STUDIESNo.92007