原位癌与理赔实务

庄恭南 李潍 王小平

（中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，江苏 南京 210002）

    ［摘要］原位癌在重大疾病理赔中往往引起争议,保险公司通过对原位癌的发生、发展及诊断的阐述，结合理赔实务中原位癌案例的分析，宣传相关业务知识，提出保险理赔的处理原则。
    ［关键词］原位癌；浸润癌；保险理赔；责任免除
    ［中图分类号］ F840.66 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）08-0033-03
    Abstract： Primary cancer often leads to disputes in critical illness settlement. Insurance companies set up primary cancer claim settlement principles by making a description of the occurrence, development and diagnosis of a primary cancer, combines the information with practical primary cancer case settlement and related business rules, and put forth settlement principles for such cases.
    Key words：primary cancer; invasive cancer; insurance settlement; excluded liability

重大疾病类保险始创于上世纪80年代，虽然年代不长，但在国内市场上，已迅速发展成为一个被广泛接受的保险险种。当然，重大疾病保险并不是承保所有的大病，国内寿险公司有承保10种、19种、25种重大疾病的多个险种存在，因大多借鉴了国外或台湾地区保险条款，条款内容的设定较为相似，其中恶性肿瘤是必保的重大疾病，但也并非是“癌”都属于重大疾病条款中所约定的恶性肿瘤的范围，在中国保险行业协会2007年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的责任免除范围内，原位癌就是列为首位的不承保疾病。由于原位癌的定义过于专业，导致保险业内外人士对原位癌的理解产生争议。
原位癌多是不典型增生的上皮细胞进一步发展时，细胞核的异形性更加明显，核形不规则，核膜增厚，染色质增粗，核仁突出，核浆比例增大，有丝分裂增多。这类异形的上皮细胞已累及上皮的全层，但未侵犯基底膜，是各种癌的早期演发过程中所必经的历程［1］。原位癌通过手术切除即可完全治愈，是癌的最早阶段。
一、关于原位癌的常见疑问
（一）原位癌不一定都发展为浸润癌
原位癌的自然史仍不十分清楚。原位癌发生在一个器官内，范围却有很大差别，且往往从多中心发生，先后演发在不同部位，病变在程度上或发展阶段上也很不一致。有研究表明，并非所有的原位癌都会发展为浸润癌，病理学家在观察同一病例或同一切片中可见到多数孤立而不连续的原位癌，最多达三处，有的原位癌的范围可以发展很大，而无浸润，还有不少可长期保持不变，有些个别的甚至可以消退［2］。
（二）原位癌一般不会转移
   病理学定义原位癌局限于上皮层内，该处并无淋巴管或血管，理论上不应该发生转移，但文献中有报告原位癌发生局部淋巴结转移，恐怕实际上是微灶浸润癌，只是浸润灶未被检查到而己。
（三）原位癌的潜伏期
  原位癌可长期潜伏。一般认为恶性肿瘤生长较快，然而这仅仅适用于临床症状期，或在肿瘤的晚期。在亚临床期，病变的早期演发过程是极其缓慢的。不仅是癌前病变有漫长历程，即使到了原位癌时期，有些恶性肿瘤的发展仍很缓慢。从原位癌发展到浸润癌需要有多长的潜伏期，原位癌从何时发生，存在多久，临床上和病理上往往无法断定，因此，一般只能根据原位癌的发生年龄与浸润癌相比较来估计潜伏期。宫颈原位癌的潜伏期平均约10年左右，由于病因和个体差异，有的可以从数月直到数十年以上不等。［2］
（四）原位癌的常用医学术语
    原位癌又称上皮内癌、浸润前癌、本位癌；“最早癌”指癌形成的最初期，亦有人称“最初期或出现的初生癌”、“初生癌的临界期”、“最小癌”、“微小癌”或“微癌”。临床上还有称“隐性隐匿性癌”、“休眠（蛰状）癌”或“潜伏癌”、“小
［作者简介］庄恭南，现供职于中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司业务管理部；李潍，中级核赔师，现供职于中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司业务管理部；王小平，高级核赔师，现任中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司业务管理部副总经理。
瘤”、“传导瘤”等，各家医院使用尚不一致，因此在理赔实务中应注意。
二、原位癌的鉴别诊断
原位癌在诊断上应严格区分不典型增生与最早期癌概念，并明确其分期分型。
（一）原位癌与不典型增生
 一般认为，癌前期病变通过细胞异常增殖发生不典型增生，最终从量变到质变，发展到原位癌，不典型增生按程度可分为I级、Ⅱ和Ⅲ级，有人认为Ⅲ级不典型增生就是原位癌，这种观点是否完全确切，仍未完全统一。
（二）原位癌分期、分级与分型
1.原位癌分期。原位癌在癌的统计分析中应归属于各种类型的癌，分期则归属于0期。
2.原位癌分级。以三级分类法为准则，原位癌亦应按同样的准则予以分级。I级相当于分化良好的原位癌，Ⅱ级相当于分化中等的原位癌，Ⅲ级相当于分化差劣或不良的原位癌。
3.原位癌分型。肿瘤分型一般可分为大体形态及组化学两种类型，原位癌也一致。大体（肉眼）分型基本上是病理组织学上的诊断，临床或肉眼检查往往无明显异常，若结合生长方式，原位癌大致可分为：轻微肥厚型、平坦型（“隐伏型”）和浅表糜烂型。组化学分型，从生长方式考虑，有肥厚型，癌变的上皮层增厚，部分区域稍隆突，有时可呈乳头状；平坦型，增厚不明显；糜烂型（“萎缩型”），癌细胞脱屑，使上皮层变薄，部分区域可直达基底膜，呈浅表糜烂。
三、常见的原位癌及其理赔实务
（一）宫颈原位癌 
宫颈原位癌又称上皮内癌或子宫颈癌 0期，是极早期的子宫颈癌。其异型细胞仅限于子宫颈上皮层内，没有向深层浸润达间质组织，因此基底膜尚保持完整。原位癌多发生在鳞状上皮与柱状上皮交界处的移行带。发生于子宫颈后唇者较前唇为多。病变很浅、病变宽度约为0.4～2.7毫米不等，深度一般不超过1.5毫米；常呈多中心性病灶，有时与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌并存，因此在诊断原位癌时应特别注意是否有与上述更为严重的病变同时存在。
1.宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm CIN）。宫颈不典型增生——宫颈上皮细胞部分或大部分被不同的异型细胞所替代。根据细胞异型程度及上皮累及范围，分为轻、中、重三度。
   （1）轻度不典型增生（CIN Ⅰ 级）——细胞异型性轻，异型细胞仅占上皮层的下1/3。
   （2）中度不典型增生（CIN Ⅱ 级）——细胞异型性明显，异型细胞限于上皮层的下2/3。
   （3）重度不典型增生（CIN Ⅲ 级）——细胞异型性显著，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。
2.宫颈原位癌累及腺体。异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，使腺体原有的柱状上皮细胞被多层异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整。累及腺体仍属宫颈原位癌的范畴。
在保险理赔实务中，常见的宫颈病理报告有：
（1）慢性宫颈炎伴局部高级别上皮内瘤变CIN Ⅱ～Ⅲ级，此报告提示宫颈上皮内瘤变，未达到原位癌的诊断标准。
（2）宫颈鳞状上皮原位癌累及腺体，这是一份典型的宫颈原位癌的病理诊断报告，在重大疾病条款中属责任免除。
（3）宫颈鳞状上皮原位癌累及腺体，局部早期浸润，肌层内未见癌浸润，是早期宫颈癌，属浸润癌，在重大疾病条款中属重大疾病，在责任范畴。
有些医院把重度不典型增生归于原位癌，此诊断用语，现在已不常用。但在重大疾病条款中都是责任免除范围，因此判定原位癌累及腺体与宫颈癌 Ia期的区别是关键，原位癌累及腺体属宫颈原位癌的范畴，宫颈癌 Ia期是浸润癌，虽然在临床治疗中，宫颈癌 Ia期与宫颈原位癌的治疗方法类似，但在理赔实务中，宫颈原位癌属于责任免除范围，而宫颈癌 Ia期属重大疾病保险责任范畴。
（二）泌尿系统原位癌 
泌尿系统原位癌是一种低期未分化移行上皮细胞癌。在间变上皮扁平区，生长形式紊乱，但不蔓延至膀胱腔亦不穿透其基底膜。细胞核不成比例地增大，染色深，染色体粗糙，核仁突出，分裂相对增多，胞浆少；细胞层次增加，排列紊乱。膀胱原位癌大多面积广泛，有时可伴有输尿管（大多为远段）或肾盂等上尿路原位癌或后尿道原位癌。膀胱的好发部位为其三角区及三角后区。
在保险理赔实务中，泌尿系统癌症的病理诊断报告名词繁多，根据WHO尿路肿瘤组织分类（2004），在重大疾病条款中属责任免除非浸润尿路上皮癌包括：（1）尿路上皮原位癌；（2）非浸润性乳头状尿路上皮癌；（3）尿路上皮肿瘤。良性肿瘤包括：（1）尿路上皮乳头状瘤；（2）内翻性乳头状瘤。
对病理诊断报告认知不一的，应以有利于被保险人的原则，与资深病理医生探讨，结合病史和病理诊断，准确判断是原位癌还是浸润癌。
（三）胃原位癌 
胃原位癌指异型细胞仅限于胃腺管内尚未突破腺管基底膜。在临床上，胃粘膜活检是判定胃癌、胃原位癌和异型增生级别的主要方法。
胃粘膜异型增生也叫不典型增生，指胃粘膜上皮细胞生长偏离了正常方向的一种异常，伴分化失调和恶性趋势的增高可分为肠型和胃型两种，常见者为肠型，两型分别为肠型胃癌和弥漫型胃癌的癌前病变。根据病变程度分为Ⅰ～Ⅲ或轻、中、重度三级。其中重度异型增生被国际病理学专家认为是一种明确的上皮性肿瘤性增生，代表肿瘤生长的起始阶段。轻度（Ⅰ级）异型增生部分可能属炎性再生，可消退，部分有进展为中度的可能，故不视为癌前病变，只有中、重度者才属癌前病变。特别重度者，是癌变危险的可靠标志。
腺癌与鳞癌不同，鳞癌强调细胞异型性，腺癌有时结构异常更重要，高分化腺癌的细胞异型不大，主要是结构紊乱。重度异型增生在腺上皮和鳞状上皮也不同，鳞状上皮细胞的重度异型增生与原位癌在组织病理形态上很难有明确分界，因而认为是原位癌；而腺管异型增生Ⅲ级不等于原位癌。
在临床中，胃原位癌很少有确切的病理诊断，在这种情况下区别是良性的重度异型增生，还是已成为恶性细胞是十分重要的。因此，在理赔实务中，首先要对病理报告中的细胞描述、结论进行正确的定位，确定是腺癌还是鳞癌，再根据腺癌与鳞癌的不同点，判定胃癌、胃原位癌和异型增生。
（四）乳腺导管内原位癌
 乳腺导管内原位癌也称为导管内癌或管内癌，指乳腺导管上皮细胞的恶性增生,且局限在导管的基底膜之内,不侵犯间质。现尚无证据表明可以越过基底膜侵入临近的乳腺基质中。导管内原位癌是疾病的谱系，不同类型导管内原位癌其生物学行为差异很大，其分子细胞学及临床表现皆各不相同，术后复发率及发生浸润癌的机率也各不相同。
导管内原位癌源于单个腺体样结构，可以通过导管传至整个乳房。2／3轻度至中度的导管内原位癌患者发生有多病灶疾病，伴有间断性的导管内生长，肿瘤病灶差异巨大。晚期损伤呈现连续性特点。发生于两个独立的导管系统中的多中心乳腺原位导管内肿瘤并不常见。
乳腺导管原位癌的分级根据肿瘤细胞核级、肿瘤生长构型（固态、乳头状、微乳头状或筛状）以及粉刺样坏死的出现与否。使用病理评价区分乳腺导管原位癌和浸润性乳腺癌，由于不同的病理学标准、诊断差异和肿瘤生长差异，对其准确分类仍较困难。
由于乳腺导管系统内的间断性生长和相关钙化的不规则特性使导管内原位癌难以确诊。因此在理赔过程中，结合病史和病理诊断，准确区分乳腺导管原位癌和浸润性乳腺癌是关键，有必要与病理医生探讨。
（五）皮肤原位癌
 皮肤原位癌称Bowen病，亦称原位鳞癌、皮肤原位癌，为发生于皮肤或粘膜的表皮内鳞状细胞癌。常见的皮肤肿瘤，病变局限于表皮内，不累及表皮基底层。临床上往往表现为孤立性、界限清楚的暗红色斑片，表面常有结痂和渗出。本病好发于60～70岁，部位以头颈部最多见，亦可发生于手、躯干、臀部、肛门及生殖道粘膜、口腔粘膜等处。对皮肤原位癌的诊断，根据病理报告可作出结论。
四、原发癌与原位癌的区别
在重大疾病保险理赔实务中，应特别注意原发癌与原位癌的区别。原发癌是原来正常组织和器官的正常细胞，在各种内外致癌因素作用下而发生的癌变。如果癌细胞从原发部位通过血液、淋巴管等转移到身体其他部位，则称转移癌。例如，肝癌发生肺部转移，医学上则诊断为：原发性肝癌、转移性肺癌。应该说，原发癌包含了癌症发展的各个阶段，即：原位癌→浸润癌→向全身扩散和转移。原发癌只有在原位癌阶段不符合赔付条件。
在病历中和对原位癌病史追溯时，往往以疾病编码的形式出现在病历中，此时应查国际疾病分类编码，例如3062 d00.251 胃原位癌。
以上只是对部分原位癌的回顾，通俗的来看，原位癌是一种非常早期的癌症，能够治愈，治疗费用也不高，不是保险公司制订条款时所考虑的高危、高费用的重大疾病。
［参考文献］
［1］刘复生，刘彤华.肿瘤病理学［M］.北京医科大学出版社,1997.
［2］黄仁发.原位癌及其临床意义［J］．郴州医专学报，2001，（3）.
［编辑：傅晓棣］
（上接第53页）的保险行业联盟策略是保险公司作为弱势方最有力的策略，如果监管者能够不断地强化这个策略，这个联盟是能够真正形成的。如果我们从促进银行保险业发展的战略高度来看，这个策略是战略性的，它对银行保险业的深远意义在于迫使中国的银行保险从简单的手续费的低层次的竞争中挣脱出来，逐步走向以不同形式的创新为主要特征的新的合作层次。
（一）监管者要坚持不懈地强化干预策略的力度
要加强现场检查、抽查、同业相互监督、举报和奖惩制度的严格执行，这其中特别要将费用检查作为重点。考虑到保险公司费用按业务线分配的特点，如果各业务线不相互独立，那么用其他业务线上的费用补贴银行保险的费用就难以查明。因此，如何设计费用控制的优化方式，不仅是保险公司要着力解决的问题，也是监管机构在下一步应详细研究的。
（二）对具体的干预措施不断评估和优化，以适应我国银行保险的发展趋势，兼顾中小保险公司的发展需要
尽管在目前的情况下，中国银行保险市场中的监管干预是必要的，而且应该持续强化，但是，监管干预的措施条款必须要有灵活性，应能顺应中国银行保险市场的发展趋势。这就需要监管机构不断地对目前监管干预措施的效果、影响进行客观的评估，认真研究中国银行保险与国外银行保险市场的不同及发展趋势等战略性问题，并在必要的时候进行适当的调整。
［参考文献］
［1］陈文辉，李扬，魏华林.银行保险：国际经验及中国发展研究［M］.北京：经济管理出版社，2007.
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［编辑：傅晓棣］保险研究2007年第8期三农保险INSURANCE STUDIESNo.82007

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