商业健康保险发展思路探讨

郑建中

（中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司，深圳 518031）

    ［摘要］我国是健康保险不发达国家，商业健康保险覆盖面较低。制约商业健康保险发展的宏观因素有：相关政策不明晰，商业健康保险规模小，地下保单在沿海地区比较猖獗；微观因素有：同业恶性竞争，产品同质化，道德风险存在，精算或经验数据缺乏基础，专业经营人才缺位。加快发展商业健康保险，必须寻求政策机遇；突破传统的“健康保障+健康管理”模式；建立商业保险公司与医疗机构之间的新型战略合作关系；实行专业化经营；提倡人性化服务；细分产品，有效控制风险；实施战略性人才储备。
    ［关键词］健康保险；经营模式；产品细分；风险控制；人才储备
    ［中图分类号］ F840.62 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2007）08-0024-03
    Abstract： Health insurance is gravely underdeveloped in China with low commercial health insurance coverage. Macrofactors restricting commercial health insurance development are unclear government policy, small size of commercial health insurance business and rampant expansion of underground insurance policy in coastal areas. On a microlevel, the restricting factors are vicious competition, product homogeneity, moral risks, lack of actuarial or experience data and lack of professionals in this area. To accelerate development of commercial health insurance business, we must seek policy opportunities, break from the traditional “health protection plus health management” model, establish strategic alliance between commercial insurers and medical institutions, introduce specialized operation, promote individualized service, segment insurance products, effectively control risks, and pool up talented people.
    Key words：health insurance; operational model; product segmentation; risk control; pooling of talented people

健康保险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的保险。我国是健康保险不发达国家，健康保险覆盖面较低。全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%。由于我国人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，城镇居民医疗保健消费支出比重持续上升。2006年，寿险保险收入3 592.6亿元，同比增长了10.7%；健康意外险保费收入达到539.4亿元，同比增长了19%，健康险业务呈现持续快速增长。随着人们对健康的日益关注，健康保险将成为一个存在无限商机的市场。
一、商业健康保险发展现状
我国商业健康保险始于上世纪80年代初人寿保险业务的恢复时期。1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，业务发展迅速，保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30%，而同期寿险保费增幅仅为14%；商业健康保险覆盖人群也逐步扩大。截至2005年底，已有81家保险公司经营健康险业务，各公司推出医疗费用补偿型、住院津贴型等近千种产品。2005年实现健康险保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年，健康险保费收入376.9亿元，同比增长20.9%。
二、商业健康保险发展的制约因素
（一）宏观方面
1．国家相关政策因素不明晰
由于整个医疗体制改革仍未彻底落实，付费方缺乏对医疗服务提供者、消费者行为的有力约束，无法控制医疗费用过度使用，是社会医疗保险和商业医疗保险面临的共同难题；在信息不对称的情况下，面对医疗服务提供者对医疗资源的绝对垄断，处于初级阶段的商业医疗保险机构更是面临着较大的经营风险。
2．商业健康保险整体规模小
目前，我国商业健康险所覆盖的人群占全国总人口的比例不到12%，与有关国家（地区）相比，我国商业健康保险普
［作者简介］郑建中，新加坡南洋理工大学MBA，现任中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司副总经理。
及率较低。美国参加各种商业健康保险的人口占85.96%；台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。
3．商业健康保险地下保单比较猖獗
销售健康险地下保单的境外保险公司在上个世纪90年代就进入我国内地市场，目标客户锁定在持有外国护照的人群，主要办理的是在北京、上海、广州等地工作的外籍人士的医疗保险业务，前几年主要开展团体健康险业务，最近开始为个人提供高端医疗险保障。
（二）微观方面
1．同业存在恶性竞争
目前，经营商业健康保险的寿险公司销售的健康险或带有返还、投资回报功能，或通过附加险的形式降低保费，相比于寿险公司众多的业务员展业以及日益成熟的多渠道销售模式，专业健康险公司在直接面对个人客户时并无优势。压低费率、无视业务质量招揽业务、规模扩张的现象仍在一定范围内存在。
2．产品缺乏针对性，同质化较严重
目前健康险市场呈现“外热内冷”的局面。一方面，市场潜力巨大，健康险成为市民最需要的险种之一；另一方面，健康险产品开发落后，有效供给严重不足。目前市场上健康险产品主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，这些产品大同小异；而从专业健康险公司首期推出的产品来看，仍以短期医疗险和意外健康险为主，湮没在同质的产品中，很难吸引消费者。
此外，目前市场上的健康险产品基本上是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品，并且集中在定额给付型的疾病保险产品，短期（如一年期）的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。
3．道德风险长期存在
在健康险市场上，来自被保险人的道德风险主要表现为：健康险消费者参保后，会较多地索取医疗服务，甚至与医疗卫生机构合谋；或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假事故原因或夸大损失程度。对于被保险人这些恶意行为，保险公司如果得不到医院的配合，取证调查就会非常困难。目前国外多采用的“第三方健康管理服务”模式，通过第三方为保险公司提供管理服务，包括理赔管理、被保险人登记注册等。但需指出的是，引入第三方健康管理服务后，健康管理服务机构实际上只是承担了保险公司的外包服务，而保险公司和医疗服务机构的利益依然处于对立状态。
4．精算或经验数据缺乏基础
健康险费率多是以国际上一些重大疾病的发生率为基准，再考虑到不同地方的医疗水平来确定的。但保险公司长期以来和医院的合作不紧密，一些重大疾病的发生率无从获得，而每年呈两位数增长的医疗费用支出水平与保险公司多年不变的费率形成巨大落差，这使产品所定价格不能满足赔付的需要，造成利润倒挂。
5．专业经营人才缺位
    商业健康保险发展到更高层次必然涉足市场需求很大的高额医疗费用险、护理险、失能收入损失险以及专项医疗服务险等新领域，但目前由于外部环境很复杂，也缺乏足够的专业人才，现阶段商业健康保险只能先打基础，在重点的中心城市小范围探索，这在一定程度上阻碍了商业健康保险的进一步发展空间。
三、商业健康保险发展的有利因素
（一）政策因素
党中央、国务院高度重视商业医疗保险工作，不仅将其纳入我国社会保障体系之中，而且给予政策导向，希望商业保险公司发挥应有的作用。国务院在《关于完善城镇社会保障体系试点方案的通知》中明确了建立多层次社会医疗保险体系的政策，规定“有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，提取额在工资总额4%以内的，从成本中列支”。在良好的政策环境面前，寿险公司有条件积极探索健康保险业务发展的新思路、新途径，从业务规模和管理水平两个方面，把健康保险业务发展推向全新的高度。
（二）市场因素
医疗服务机构和保险公司正逐步意识到双方战略合作的深层意义，正在为创建全新的医保合作模式共同努力。保险公司与医疗服务提供者进行全面合作的战略思想和搭建专业合作平台的基本思路，有利于规避风险，规范市场及操作流程，有利于客户享受高质量的服务，有利于公司进行健康保障与经营管理，有利于医疗服务提供者更好地提供多层次服务。保险公司利益导向转变首先考虑的是客户利益，其次是医院的利益，在此基础上才是公司的利益。在建立与医院和谐共赢的关系方面，保险公司的出发点不是控制医院正常的医疗行为，而是挖掘不同医院可能的资源潜力，最大限度地为客户提供多层次的服务保障。
（三）监管因素
中国保监会长期以来一直倡导并大力推动商业健康保险的发展，正采取多种方式，加强与有关部门的协调，推进医疗卫生体制市场化改革的进程，从而为商业健康保险创造良好的发展环境。同时也鼓励保险公司积极探索健康保险风险控制的各种模式，通过与医院建立风险共担、利益共享的合作机制等各种方式建立并完善对医疗服务提供方的风险控制机制。2006年，中国保监会整合行业力量，深入调查研究，广泛征求意见，制定了《健康保险管理办法》，进一步健全监管措施，为健康保险的经营创造了良好的法制和监管环境，力促健康保险市场做细做大做专做强。
四、商业健康保险发展思路探讨
（一）寻求政策机遇
在我国目前的市场环境下，努力争取政府的政策支持是解决健康保险发展问题的重要措施。在不增加政府财政支出的思维模式下，一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托给保险公司管理；二是对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额内允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。
（二）突破传统的“健康保障+健康管理”模式
在以往的健康险服务中，保险公司在整个医疗服务过程中是被动的，医疗服务质量和保险公司没有关系，保险公司也无法掌控其中的风险和客户的满意度。欧洲保险公司每年都有专门的健康医生上门服务，包括家庭保健医生、定期免费体检、专家函诊、会诊及随访、送医送药上门、诊疗方案咨询等。由于健康险涉及第三方即医疗服务的提供者，商业健康保险的运作应着眼“健康管理”模式，在为客户提供保障的同时，根据客户的健康危险因素，有针对性地进行健康维护、促进和改善，降低其发病率，为其提供就医方便。
（三）建立商业保险公司与医疗机构之间的新型战略合作关系
商业保险公司可投资控股医院，与医院之间建立股权关系。这不仅有利于解决商业健康保险的风险管理难题，也可以配合国家医疗卫生体制改革，为患病者和投保人提供更好的服务。同时，各保险公司之间可以通过建立“黑名单”制度等措施，最大限度地控制风险。
（四）专业化经营
健康保险的发展离不开专业化经营，目前我国已经出现了专业健康保险公司的经营模式。然而，组织形式的专业化并不代表健康保险已经实现了专业化。健康保险的专业化，其核心应当是经营理念专业化和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准、专业化的产品开发体系、专业化的经营服务体系以及专业化的核算和考评体系等。同时针对健康保险业务，对所有经营主体设定专业化经营的基本条件，包括独立核算、专门人员、功能独立的电脑系统等。不仅要明确健康保险专业化经营的具体内涵，同时也要为行业制定相关政策，进一步完善健康保险的组织体系和培训体系，逐步为培养一批高素质的健康保险专业人才提供有力支持。
（五）人性化服务
需要改变传统的事后补偿服务方式，实行确诊补偿、手术前补偿、住院前补偿，为客户提供真正意义上的健康保险保障。普通的健康保险大多采取事后补偿的服务方式，即只有在保险事故发生后，被保险人获得的医疗服务基本完成或结束的时候，保险人才能根据被保险人的实际支出履行赔偿责任。但是，事实上在被保险人经诊断确认需要进行手术治疗或者获得其他医疗服务时，被保险人是最需要获得保险人帮助的。许多医疗服务机构都是要求被保险人先行支付医疗费用后，才能获得医疗服务，而许多患者由于财务问题经常会发生捉襟见肘的情况。如果能够建立某种制度，由保险公司为作为被保险人的患者提供财务担保或者预支全部或部分医疗费用，将使被保险人及时获得治疗，并且有助于减少拖延救治可能增加的保险赔偿支出，使得健康保险服务更加人性化。
（六）细分产品，有效控制风险
对经营风险的保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。当前的健康险基本上是统括型保险，一般根据投保者的体检结果分成四个等级，按等级收取保费，过于笼统。所以，专业化健康险经营需要解开这个产品开发的结，从地域定价原则，考虑各种风险隐患，高度细化产品，根据风险不同收取不同的保费，这样的产品设计可以将风险提前识别出来，也体现了定价的公平，不致于劣币驱逐良币，降低赔付率。
（七）战略性人才储备
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才。因此，应该在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立与健康险相关人员的专业培训体系，提升健康保险队伍的专业素质，并有计划有步骤地从国外及其他与健康保险相关的领域引进专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。
［编辑：傅晓棣］
（上接第13页）保险人的利益，增进社会对保险业的信心，从而激发保险需求，因此，尽管不同国家和地区、不同时期的保险监管侧重点、方式各有差异，但监管的核心还是保险公司的偿付能力。我国保险业的偿付能力监管制度建设已经取得了积极进展。下一步的关键是要补充、完善和落实。具体而言，主要是落实三个方面的工作：一是建立健全科学、完善的偿付能力监管指标体系；二是尽快完善精算制度；三是加强报表、资料真实性的监管。
通过保险监管使各个保险机构运营规范化，维护整个保险市场健康有序的发展环境，尽早实现保险业做大做强的目标。
总之，只有保险市场上各类参与者的共同努力才能顺利地寻求到保险业的稳态、实现保险市场的供需平衡，才能使保险业在构建社会主义和谐社会中发挥应有的作用。
［参考文献］
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［5］魏丽.保险经济学［M］.中国人民大学.
［编辑：郝焕婷］保险研究2007年第8期寿险专论INSURANCE STUDIESNo.82007