续保也要坚持公平互利自愿原则

吴娟漪

（中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司，湖北   武汉 430016）

　　［关键词］健康保险；合同续保；核保权；道德风险
　　［摘要］住院医疗保险是短期险，保险合同到期后，是否续保是保险合同双方自愿决定的，不能将一方的意志强加给另一方。本文中的案件是被保险人通过法律手段强制保险人办理续保的案例，违背了保险的基本原理，损害了其他被保险人的利益，损害了保险人的利益，不能体现保险的公平性，这种现象不能助长。订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。

     一、案例简介
    投保人李×，于1998年11月17日为自己投保重大疾病定期保险，并附加1年期住院医疗保险。被保险人每年如期续保附加险。2002年10月10日，李×因“慢性萎缩性胃炎”住院治疗20天，保险公司按合同约定赔付。因“慢性萎缩性胃炎”为医学实践证明属癌前病变，有反复发病，且随时间增长，疾病易恶化等高风险特征，按照公司核保有关规定，不能接受续保。据此，保险公司于2002年11月18日书面通知其终止附加险续保。李×以保险公司未按附加住院医疗条款第7条“本公司如终止附加合同的续保须在合同期满前30日内以书面形式通知投保人”的规定，提前通知为由，多次到公司要求无条件续保。公司考虑因其住院时间已临近合同期满日，经过理赔后确实延时通知，同意续保一年，并约定“合同期满后按核保规定终止续保”。李×签名认可，附加险再次续保一年。2003年9月，李×再次因相同疾病住院治疗，公司按合同赔付。2003年10月30日，代理人将《终止附加险续保通知书》面交李×，李×拒绝签收。2003年11月17日，即合同期满当天，李×向法院起诉，诉称：2003年11月17日其到保险公司缴纳保费时被告知不再续保，保险公司违反了附加住院医疗保险条款中关于终止续保必须在合同期满前30日内书面通知的约定，诉请法院判决保险公司立即办理续保手续，并承担诉讼费。
    二、法院审理情况
    法院经审理认为，保险公司在向投保人李×送达《终止附加险续保通知书》时，未经投保人李×签收，保险公司也无证据证明李×确实收到该通知书，从程序上违反了有关保险合同条款。根据《合同法》第45条第2款、第107条，《保险法》第36条、《民事诉讼法》第108条之规定，判决保险公司5日内为李×办理续保手续，并承担诉讼费。
    三、本案评析
　　（一）本案判决显失公平
我国《保险法》第11条第1款规定：“投保险人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益”。从这条规定可以看出，自愿订立保险合同是双方的权利，不是单方的权利，续保本身就是对合同的再次确认，任何一方均可行使自己的权利，但法院判决不认可前一年续保时约定，也不认可代理人将《终止附加险续保通知书》面交投保人，而被拒收的事实，判决保险人立即办理续保手续，显然有失公平，将投保人的意志强加给了保险人，这样损害了社会的公共利益。
（二）条款的设计符合健康险保险原理
　　健康险具有风险变动性、不易测性的特点，为了便于控制风险，保持赔付率与疾病发生率的相对平衡，寿险公司通常将医疗费用报销型险种设计成1年期短期险。根据人寿与健康保险原理，该保险属选择性续保条款，即非保证续保保险。选择性续保条款定义为：“保险人可以在某些约定日期（通常是保单生效对应日或保费到期日）拒绝续保。保险人还可以增加保障的限制条件或增加保险费率”。所以，条款的设计有着科学的理论依据。
　　（三）保险人已尽说明义务
　　《保险法》第16条中规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。该合同附加险条款第7条第2款列明“本公司保留终止本附加险续保的权利”，表明保险人已尽说明义务，投保人在签订合同时已了解合同双方的权利与义务。
    (四)判决否认了保险人的核保权
    李×投保的附加住院医疗保险属于1年期短险。此险种合同期满后若投保人选择继续投保，需申请办理续保手续。续保是指合同效力终止后再次签订合同使其继续生效。既是再次签订合同，依合同法原理，投保人发出要约，保险人承诺，合同成立。根据《保险法》第13条第1款：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立”的规定，保险人有核保权，即风险选择权，保险人根据保险标的风险程度承诺或反要约或拒绝。《合同法》第3条规定，“合同当事人的法律地位平等，一方不得将自己的意志强加给另一方”。根据核保规定，本案投保人所患疾病为非保体，但法院判决保险公司续保，这显然否认了保险人的核保权。
    (五)适用法律值得商榷
    《保险法》第13条第2款规定：“经投保人和保险人协商同意，也可采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同”。本案在2002年度同意续保前，保险公司已与投保人达成“合同期满后按核保规定终止续保”的书面协议。该协议依据《保险法》签订，《保险法》为实体法范畴，而条款规定的“终止续保必须在合同期满前30日内以书面形式通知投保人”为程序法范畴，按照法理，实体法是内容，是前提；程序法是形式，是实体法实施的保障。且2003年度终止续保的书面通知早在一年前就已送达，2003年度再次通知投保人终止续保属于善意提醒服务。本案判决认定事实逻辑有偏差，应用程序法判决保险公司续保值得商榷。
    四、本案引发的思考
    (一)否认保险人核保权易引起道德风险、经营和信誉危机
    从本案的判决看是维护了投保人的利益。但是忽视签订的保险合同事实，简单地从保护弱者利益角度考虑，强制保险公司承保具有明显风险的标的，实质上是对其他投保人利益的损害，无益于体现保险人的公平性。
    人寿保险是保险人利用集中起来的保险基金分摊损失。保险基金是投保人所交保费的积累。投保人通过交付确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿，即通过投保的方式，把风险转嫁给保险人。随着社会保障体系的逐步形成，越来越多的人选择投保健康险。健康险因具有现实保障意义，存在逆选择突出的问题，是道德风险高发险种之一。身体状况不佳的人或年龄偏大的人更愿意投保。这也是本案投保人强烈要求续保的动机。法院若判令保险公司将这类具有明显风险的投保人一一承保进来，一是加大了保险公司的责任，有悖于合同的对价原则，二是本应通过核保可以控制的风险而不能实现风险控制，使实际赔付率超过精算预定疾病发生率，减少了保险基金的积累，从而降低保险公司的偿付能力而引起经营危机，损害众多投保人的利益；三是容易引起公众导向对保险产生错觉，使这类诉讼案越来越多，从而给有逆选择动机的人以可乘之机；四是保险公司屡屡败诉造成信誉危机，不利于社会安定。
    (二)保险公司应细化市场需求，积极创新设计多种健康险险种，引导公众建立积极的保险意识
    不同文化程度的投保人对保险认识程度不一。有调查表明，文化程度越高对保险的选择越理性化。所以，保险公司应细化市场需求，开发多种健康保险，特别是改善健康险多为附加险的现状，以满足不同需求的投保人。丰富的保险产品供给，将有利于引导社会公众积极的保险意识，减少盲目的合同纠纷。
    (三)保险公司条款制定应考虑实务可操作性
    本案附加住院医疗条款规定，保险人若终止续保，须在合同期满前30天内书面通知投保人；同时约定有60天交费宽限期，宽限期内承担保险责任。实务操作中存在两个问题。其一，保险公司从成本角度考虑，  《终止续保通知书》由代理人当面转呈投保人。终止续保对身体健康不佳的投保人来说是不利的选择，投保人往往持反感态度而拒绝签收，甚至当场撕毁《终止续保通知书》，造成送达无证据。而条款未约定延时送达的后果，以致遇到类似问题，保险公司只能承保本不应该承保的风险；其二，若投保人在合同期满前30天内或宽限期内住院，最后诊断尚未明确，保险人无法完成核保而可能延迟签发《终止续保通知书》，造成因投保人原因致保险人违约，使合同双方无据可循，引发纷争。所以，从可操作性角度考虑，应取消宽限期；同时，改变通知书的送达方式，如采取邮寄挂号信件的方式取得投保人的签收。
    (四)加强对代理人的监督管理，使之代表公司履行如实告知义务
    保险代理人薪酬为佣金制，合同的促成与个人经济利益直接相关，所以，有些代理人在业务招揽过程中，对保险条款解释避重就轻，含混其辞，甚至超权限承诺。一旦发生合同纠纷，由保险公司承担后果，造成极坏的社会影响。所以，保险公司应重视对代理人的职业道德教育，同时，加大监管力度，避免造成极坏的社会影响。
［编辑：韩艳春］
［收稿日期］2004—01—12
［作者简介］吴娟漪（1964—），女，医学学士，现供职于中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司业务管理部。