医疗卫生制度改革对寿险健康险经营的影响与对策

杨新文  张诒宁（太平人寿保险有限公司，上海 200135）

   ［摘要］在现有的医疗卫生体制下，寿险公司进行健康风险管理存在诸多难题。医疗卫生体制改革经过几年热议，基本框架已经形成。在改革朝着广覆盖、多层次保障迈出实质性步伐前，有必要充分探究医疗卫生体制改革对寿险、健康险经营和风险管理的影响，以便及时调整应对策略而相适应。
   ［关键词］健康风险管理；医疗卫生体制改革；寿险；健康险
   ［中图分类号］F840.62［文献标识码］A［文章编号］1004-3306（2008）12-0034-06

    健康是人的基本生存需求，在健康面前人人平等。近几年来，中国医疗卫生制度改革一直是民众最关心的民生问题之一。经过几年的热议，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》已公布并在征询各方意见中。寿险公司与健康息息相关，在我国基本医疗制度改革迈开实质性的第一步之前，寿险经营者与监管者十分有必要对医疗制度变革进行研究和反思，并调整经营与监管的应对策略。
    一、现有医疗制度的弊病
    计划经济时期，中国医疗卫生事业发展曾作出非常突出的成绩。在建国以后的20多年里，我国整体经济发展水平较低，通过有效的制度安排，用占GDP 3%左右的卫生投入，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。
    但自20世纪70年代末80年代初经济体制改革以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，也暴露出了一些的问题。
（1）医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存，仍以公立医院占绝对主导；但公立医院及公共卫生防疫机构与非公有制医院一样，服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。
（2）医疗卫生体制的基本走向是商业化、市场化。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间由协作逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
（3）公平性差，覆盖面窄。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10％左右。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量,贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
（4）卫生投入的宏观效率低下。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，这种投入水平在

［作者简介］杨新文，医学博士，现供职于太平人寿保险有限公司总公司运营部；张诒宁，现供职于太平人寿保险有限公司总公司运营部。
发展中国家位居前列。但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化，如结核、血吸虫病等20世纪60~70年代已经被控制的传染病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。
二、医疗制度改革的方向
顺应民意，三年来医疗体制改革在紧锣密鼓地进行，卫生部长每年在“两会”都就此问题在记者招待会上发表意见。但我国的卫生行政管理格局是多头、多部门共同进行，而不是人们普遍认为的由卫生部（表1）统一管理。2007年1月以来，卫生部先后两位部长高强、陈竺多次就医改问题发表公开意见，此番医疗改革的主导机构是卫生部，其他部门协作，合力进行。
当前卫生行政管理格局
表1
国家发改委[]规划与重要改革政策制订、医疗服务价格政策制订、重大项目的立项财政部[]经费、补助范围、水平的确定人事部[]卫生单位的人事管理工商局[]营利机构的登记商务部[]进口卫生器材、药品的政策、配额教育部[]医学教育、人力培养规划、大学附属医院的人力管理科技部[]禽畜疾病、人畜共患疾病的管理建设部[]饮水劳动与社会保障部[]城市基本医疗保障、职业卫生计生委[]计划生育政策制订、生殖健康民政部[]医疗救助环保局[]空气、水的安全安全生产总局[]职业安全、职业卫生质量监督检验检疫总局[]过境卫生问题食品药品监督局[]食品、药品、医疗器械、生物制品的政策制订与许可中医药管理局[]中医药卫生部[]医疗控制、卫生统计、医政、农村保险、城市卫生、妇幼卫生、应急管理综合回顾本次医改的进程，2005年和2006年是医改提出问题（“市场化医改失败”争论）和国家设立医改机构（医改协调小组）的两年，2007年则是各类方案提出与中共十七大为医改定调之年。
本次医疗体制改革从2006年3月的“十一五”规划批准，到当年10月的中共十六届六中全会公报，再到不久后的中共中央政治局第35次集体学习；从时任卫生部长高强的数次谈话内容，再到2007年5月国务院审批下发《卫生事业发展“十一五”规划纲要》、十七大和年底卫生部长陈竺向全国人大常委会就医改工作的汇报，人们期待已久的医改方向轮廓渐清。
1．医疗制度改革的框架
2006年初，时任卫生部部长、医改协调小组组长高强多次公开表示在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建设四项基本制度——包括基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度等，同时，多层次的医疗保障制度与基本卫生保健制度衔接，构成一个比较完整的健康保障体系。这可谓是为医改定了“基调”。
2007年10月，就医疗改革的基本方向比较正式的说法是“四梁八柱”，包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等四大体系。基本卫生保健制度、医疗保障制度、国家基本药品管理制度、公立医院管理制度四项基本制度。还有医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障这八项机制。
具体运行方向如下：
（1）基本方向和原则。着眼于实现人人享有基本卫生保健服务和解决群众看病难看病贵，缩小城乡间、地区、不同收入群体间医疗卫生服务差距，使城乡居民公平享受到安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。坚持体制机制改革和制度创新；坚持政府主导与市场机制相结合；坚持医疗卫生服务体制、医疗保险制度和医药生产流通体制同步改革；坚持从国情出发，优先发展农村卫生和社区卫生；坚持预防为主、防治结合。
（2）全民复合型医疗保险体系。在相当一段时间内，建立多种形式、不同水平的全民复合型医疗保险体系。包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城市居民基本医疗保险和城乡困难群体的医疗救助体系。同时发展商业医疗保险，首要目标是尽快覆盖到城乡居民，也就是短期内达到低水平广覆盖。
（3）供需方兼顾，分类补贴。因事制宜，提高医疗保障能力，同时有效控制医疗费用。对于公共卫生服务，应该直接补给农村卫生机构、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构，免费为群众提供服务，并核定服务数量和质量，建立考核机制；对于新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，政府直接补助农民和城市居民参加；对于医疗服务机构，政府也应该增加补助，保障群众享受低价的医疗服务。
（4）筹资来源。公共卫生资金主要来自于政府财政预算，基本医疗服务资金来自政府、社会和个人三方面。
（5）医疗卫生机构属地化和全行业管理，整合资源。推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。这一思路很早就有提出，但落实不易，是下阶段医改的重点和难点。
（6）首批10家定点生产“城市社区、农村基本用药”的企业于2007年11月公布，实行零差价或低差价，基本药品（300～400种药）和一般普通药品采取定点生产，统一招标，统一配送，但维持专利药、创新药的市场化。2007年7月对非营利性医疗机构也进行了规定，必须参加医疗器械的集中采购，卫生主管部门回收采购权。
2．医疗制度改革的实施方案
2007年医改协调小组向各方面专业机构和人员广泛征集医改实施的具体方案，从媒体报道的资料看，有代表性的方案是九套，即北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡咨询公司、北京师范大学、人民大学以及清华大学方案。
经过16个部门反复酝酿，以及上述9个知名的国内外咨询机构平行的调研，征询了地方政府、专家学者和医院院长等各方面的意见，并通过网络征集了社会公众对医改的建言献策，近期医改协调小组向全社会推出了医疗制度改革方案初稿——《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》。
本征求意见稿包含六部分24条，全面遵循了上述医疗制度改革的基本方向和原则，体现了对人民基本生存权和健康权的尊重。核心是医疗公益性为主、全民享有、公立医院改革、公共卫生服务均等化、建立基本药物制度、医药分家等方面。本次征求意见稿着眼于实现人人享有基本卫生保健服务和解决群众看病难看病贵，缩小城乡间、地区间、不同收入群体间医疗卫生服务差距，建立全民复合型医疗保险体系，使全民享受到健康保障的权利；同时根据现行医疗体制中的突出问题，从医疗卫生体制、政府工作职责、财政预算、尤其是从医院和医药的管理上着重入手，进行了框架的设计，以保障改革目标的达成。
但由于本次征求意见稿是一个纲领性文件，对于具体的配套实施细则，各方都在翘首以待中。
征求意见稿还指出，本次医改方案的实施是逐步进行，到2020年才能基本完成。这也就是去年卫生部部长陈竺撰文提出的全民健康12年的“三步走”规划，即到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列；到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列；到2020年，保持我国在发展中国家前列的地位，东部地区的城乡和中西部的部分城乡接近或达到中等发达国家的水平。
三、现有医疗体制下，寿险、健康险在健康风险管理方面的难点
1．现有的医疗制度的公平性差，真正享有社会医疗保障的人群覆盖面窄。这使大众的以健康为目标的医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。从表面看，这正好是商业人寿保险经营的广大市场空间，尤其是健康险。但实际情况却恰恰相反，这反而使商业健康险的市场定位不清楚，使商业保险公司经营的健康险与社会医疗保险在同一个层面上运作，体现不出商业保险与社会保险在满足整个社会的不同需求方面的差异性。从我国目前的医疗保障现状来看，社会保险提供的基本医疗保障和社会公平，以及商业保险提供的多层次健康保障与高效率运行，都没有发挥出应有的作用，没有形成社会医疗保险与商业健康保险相结合的比较完整的健康保障链和综合性保障体系。
2．现有医疗制度的基本走向是商业化、市场化，看病难、看病贵已经成为一个不争的事实。无论是公立性医院还是民营医院，都是企业化经营，逐利是目的。大处方、大检查、过度医疗等在所难免，无论政府管理部门还是社会机构都对此缺乏有效的监督机制。因此保险公司作为筹资方，除了报销医疗发票，对医院、医生的不合理行为不能进行任何控制。这极大妨碍了商业保险的长期有序经营，使得各家保险公司对健康险的运作举步唯艰，健康险在保费收入和医药费赔付间难于平衡，因此商业健康险在销售和运营上步步为营，小心谨慎。
3．目前全国的社会医疗保险以各省、直辖市为基本单位管理，缺乏全国统一的服务质量、价格、医疗信息的平台和标准，地区间的差异性极大。但寿险公司销售的产品基本为全国统一费率，且近年来，运营服务在集中、统一的平台和标准下运作已成燎原之势。
（1）社会医疗保险对异地就医有限制，保险公司客户在异地就医上没有限制。
（2）医疗服务价格的定价以省为单位制订，同一疾病，不同的地区医疗服务价格不同，所产生的医疗费用却可以差距巨大。如在核保和理赔中发现，广东省的医疗服务价格在全国居首位，相同的体检、相同疾病的平均费用不同地区间截然不同，保险公司成本控制的难度可见一斑。
4．保险公司除了自己的经验数据，无法共享各级社保、疾病控制中心的信息。而信息共享既是确保诚信、防止逆选择的有效途径，又有利于社会保险、商业保险对地方病、流行病进行健康管理的多层次协作。同时这也是保险公司根据中国地区性差异而作产品费率差异化的设计基础。
四、医疗制度改革对寿险、健康险健康风险管理可能产生的影响
1．本次医疗制度改革定位于“全民基本卫生保健”——“全民”突出了覆盖面的广度，“基本”则折射出政府提供的公共卫生服务的深度。随着医疗卫生改革的实施，受益人群的扩大，全民健康水平还将逐步提高，人群的总体平均寿命延长将是必然趋势，这对寿险经营是有利态势。仅就健康风险管理角度从长计议，首先，寿险的费率可能随之下调，客户可以更便宜的价格购买寿险产品，这有利销售；其次，寿险的赔付有延后趋势，这有利于公司财务的稳健。
2．随着医疗制度改革的举措逐步落到实处，民众的生存利益得以改善，健康上有基本医疗保障，生病时不再存在看病贵的顾虑。购买商业保险时，可减少不实告知、逆选择的发生，这是降低道德风险的有效社会基础。如果社保、商业保险能共享信息平台，对降低道德风险将更为有效。
3．此次医疗制度改革明确了基本卫生保障的覆盖面和深度，哪一块将留给市场，让商业保险公司真正成为医疗保障体系的重要组成部分，并发挥其应有的作用。
（1）商业健康险的经营空间与市场定位随之明确，即商业保险是全民基本卫生保健的重要补充，是基本卫生保健以外医疗保障的主承担体。商业健康保险的发展，可以有效解决社会基本医疗保险保障水平偏低的问题，从而使商业健康险成为整个国家健康保障的一个组成部分。这对于商业健康险的发展应当是一个契机，从而真正能在不同层面与社会保险协作，差异化运作，互为补充，满足不同层次的社会需求。
（2）商业保险公司在医疗保险的经办和管理效率方面，具有较大优势，可以依靠保险公司集中统一的运营服务平台，承接社会基本卫生保障的某些外包服务和管理工作。
2007年11月在宁波召开的健康保险发展与监管座谈会上，保监会主席助理陈文辉已经谈到商业健康险的市场定位：医改方案将从三个层面确定商业健康险的服务领域，即鼓励商业保险机构开发个性化健康保险产品，满足高端和多样的健康需求；鼓励企业通过参加商业保险解决基本医疗保障之外的需求；鼓励商业保险参与社会保险经办管理，利用市场机制提高社会医疗保险管理服务能力。
4．近30年的医疗制度现状，使得长期以来国内商业健康险业务基本上附属于寿险，运行成本较高，销售规模小，且缺乏专业化技术优势，因此很难在与医疗机构的合作中拥有平等的权利，更谈不上与医疗机构的有效合作。从其他国家与地区健康险成功运作的风险特征与发展历史看，建立健康险的高度专业化经营，才能真正保证商业健康险成为国家医疗保障必不可少的一个部分。
五、未来寿险、健康险在健康风险管理上的对策
1．要求为商业健康保险立法
我国目前实施的《保险法》仅在第92条保险公司的业务范围人身保险业务中提及健康险，未就健康险经营做明确的定义和规范。由此可见有关条款已不适应当前保险业发展和养老、医疗体制改革的需要。目前《保险法》正在进行第二次修订，不久前公布的《中华人民共和国保险法（修订草案）》第99条已经将保险公司的业务范围依据有关规定有所拓展，如参与新型农村合作医疗制度改革试点工作等，但实践中的第三方管理型健康保险业务等未在修改草案中规定。而保监会制订的《健康险管理办法》仅是在行业内部规范经营的监管规章。因此要使商业健康险能够长期规范有序发展，必须要明确保险公司、客户的权利与义务，新的医疗制度改革为明确双方的责任与义务提供了基础，那么适时为商业健康保险立法是顺应法制社会的合理举措，从而保险公司经营健康险才能有理有据。当然这需要保险行业通力合作才能促进这项立法的实现。
2．保险产品未来不同地区的差异化费率
我国幅员辽阔，人口众多，各地医疗资源分配存在严重的区域不平衡、社会医学特点也随地域而异，因此社会医疗保险以省划分基本管理区域的格局在新的医改后极可能延续，死亡率、发病率、医疗服务质量和价格的地区性差异也将持续存在。要细化经营与准确管理、降低健康风险影响，应随上述精算基础的变化趋势，改变目前所有产品全国统一费率的局面，设计寿险、健康险的差异化费率。
3．尽可能用好已有的数据，并争取共享社会保险的信息平台
社会保险的覆盖面广，从大数法则上讲能更好地反映发病率、死亡率的自然规律演变，其经验数据和统计数据更有价值。如果保险公司能够共享这些数据，并深刻了解这些数据，同时结合自己公司的统计数据和经验数据，无疑对保险公司的妥善经营、长期有续经营是有益的。
4．改变目前保险公司对健康险只停留在管控费用的局面，而逐渐开始以创新的、专业技术化的方法进入医疗管控与合作领域
目前在国内，医院占买方市场，不乏就医者，保险公司很难与之合作建立医疗服务网络。随着医疗改革的实施，商业健康险的定位明晰，对基本医疗保障以外的较高端医疗需求，将可能是保险公司与医院平等合作的突破口，保险公司从而实现管控医疗而不仅是管控费用的举措。这需要我们从现在起就着眼于各方面的专业储备。
5．改变目前健康险产品的差异主要集中在保障范围的不同，逐渐转变为保障承保条件和限制的不同上来，包括就医通达程度的改善
市场上各公司间销售重大疾病、健康险产品时常以理赔病种的多寡作卖点进行竞争，在健康险风险管控上的常见举措是限制某些疾病的赔付责任或干脆拒保。从商业健康险经营历史较长的国家、地区经验来看，以上做法在减少，带病投保医疗险并不一定被保险公司拒保，保险公司风险控制要考虑的是以何种合理的费率或限制条件来承接客户，各公司、各产品间的市场竞争以如何保证客户能通畅就医、医疗网络的服务差异为竞争核心。这应成为下一步健康险服务的方向。
6．尝试健康险产品责任的医药分家，开辟控制费用的新途径。
要杜绝看病贵，实行医药分家早在十年前就已大力提倡，但在医疗管理以市场化为导向的体制下，至今在这方面没有任何实质性措施。大部分医院的利润一半以上来自药品收入，部分医院药品收入占比总利润的80%，远远高于世界卫生组织要求的不超过15%。虽然本次医疗改革的框架中提到“医药分家”制度，但医疗卫生界实行或不实行“医药分家”并不妨碍保险公司设计医药分家的健康险产品，尝试控制医疗费用的新途径。在对医疗责任进行理赔时，医疗、药物的理赔款分开，对药物费用设置不同于医疗费用的起付线、比例、上限等等，从而减少大处方、过度医疗对健康险长期有序经营的危害。
综上所述，医疗制度改革是国家根本福利制度的变革，影响面宽广。人寿保险作为与健康产业紧密相连的行业，做好及时跟踪和策略调整，是我们细化经营、抢占市场先机的必由之路。
［参考文献］
［1］国务院发展研究中心课题组．国务院发展研究中心对中国医疗改革的评价与建议（概要与重点）．2005-6．
［2］高强．卫生事业的改革与发展［N］．时事报告，2005-8-1．
［3］田毅，季谭．中国医疗改革解读：多重垄断致医疗卫生体制扭曲［N］．第一财经日报，2008-1-4．
［4］医改确立中国模式：政府主导及强调公益性［N］．第一财经日报，2007-1-10．
［5］王殿学．中国医改违背医卫基本规律［N］．新京报，2005-7-30．
［6］周凯，陈里予．卫生部长陈竺：医改方案将是多套备选方案融合［N］．新闻晨报，2007-10-13．
［7］蔡江南．中国医疗卫生领域面临的十大课题［N］．解放日报，2005-4-10．
［8］仝春建．新医改上路更需商业健康险快跑［N］．中国保险报，2008-3-19．
［9］国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组．关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）［R］．2008-10-13．
［10］王君平．解读医改意见六大关键词［N］．人民日报，2008-10-16．
［11］陈竺．中国的全民健康分“三步走”［N］．人民日报海外版，2007-9-19．
［12］中华人民共和国保险法（修订草案）．2008-8-30．

Abstract：Life insurance companies have many difficulties in controlling health insurance risks under the existing medical and health system. The basic framework of medical and health system reform has taken shape after evolving over several years with repeated discussions. Before taking the first step towards the goal of extensive coverage and tiered protection in this reform, it is necessary for us to study the possible impacts of this reform on risk management of health and life insurance businesses. Then we may adjust our business strategy accordingly.
Key words：health insurance risk management; medical and health reform; life insurance; health insurance
［编辑：李芳］