第一部分 王东进《等闲识得“不等式” 推进医保更自觉（上）》

    作者简介：王东进，男，汉族，1945年8月生，重庆永川人，原国家经济体制改革委员会副主任、党组成员（1996~1998年）；原劳动和社会保障部副部长、党组成员，全国总工会副主席（1998~2001年）；原劳动和社会保障部副部长、党组成员，全国总工会副主席，中央保健委员会委员（2001~2006年）。2008年至今担任十一届全国政协委员、全国政协社会和法制委员会副主任，中国医疗保险研究会会长。至今作者一直致力于医保研究改革工作，是中国医保第一人。

    第二部分 关于看病难 看病贵”缘何造成，困难因素孰重孰轻?的讨论

   “看病难、看病贵”的诸多复杂因素决定了综合治理的必要性-----傅鸿翔
    寻求“医保会付费”“医方会控费”“患者会看病”的平衡点-----孙春雨
    医保付费方式与看病难相关联---------------------------------郑彦如
    解决看病难不可忽视心理上的误区-----------------------------郭  莺
    解决“看病难”首先要解决“挂号难”-------------------------周寿祺

    作者简介：
    傅鸿翔 浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处 副处长
    孙春雨 江苏省人民医院医保公费办公室 主任
    郑彦如 广东中山大学附属第一医院医保办 主任
    郭  莺 复旦大学附属中山医院医保办 主任
    周寿祺 原苏州市卫主局督导员、卫生部政策与管理研究专家委员会委员，教授,主任医师。/////

等闲识得“不等式” 推进医保更自觉

中国政协社会和法制委员会副主任，中国医疗保险研究会会长 王东进

    “十二五”时期，基本医疗保险制度建设的主要目标任务是，坚定不移地贯彻落实广覆盖、保基本、多层次、可持续的基本方针和保基本、强基层、建机制的总体要求，在巩固全民医保的基础上，依法建设公正和谐医保，使全体国民更好地分享经济社会发展的成果，更好地体现公平正义，促进社会和谐、国民幸福安康。

    依法建设公正和谐医保，既是光荣的历史使命，又是崭新的时代命题；既是浩繁的系统工程，又是长期的建设过程。没有使命感、紧迫感不行，心浮气躁、急功近利也不行。必须将满腔热情和科学态度统一起来，立足当前，着眼长远，脚踏实地，遵循规律，循序渐进。

    依法建设公正和谐医保，既要研究解决一系列理念、理论问题，又要进一步改革创新一些体制、机制问题。同时，还要解决有关医保的认识、知识，乃至常识问题。既往的经验教训告诉我们，很多时候出现偏颇和失误，往往不是因为不懂“高深理论”，不谙“高端技术”，恰恰是认识不到位，（专业）知识准备不充分，甚至轻视或忽视一些必要的“常识”造成的。

    在调查研究中发现，有些地方推进医保建设，热情很高，力度很大，投入很多，进展很快，但由于有关医保的一些基本问题（包括常识问题）没有厘清，或者有意无意地被忽视，便出现了一些有违医疗保险基本原理和内在规律的现象，笔者将这些现象归纳为若干“不等式”。如果不将这些“不等式”厘清、解析，经年累月形成“思维定式”和“路径依赖”，势必伤及医保制度的基本面，为中国医疗保险制度持续健康发展埋下隐患。

    一、人人享有基本医疗保障≠人人参加基本医疗保险

    在一些地方为了实现医疗保障制度全覆盖，就下达“硬指标”：“村不漏户，户不漏人”。即使占总人口的98%的人员参加了基本医疗保险也不行，必须是100%才能达标。事实上又做不到，于是“干部出数”的把戏又故伎重演，除了套取财政补助资金，没有任何意义。

    医疗保障制度建设的目标，是要让人人享有基本医疗保障，让人人享有基本医疗卫生服务。但是，让人人享有基本医疗保障不等于让所有人，即100%的人都参加基本医疗保险。

   中国现阶段的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）组成，这三个制度有各自的适用范围和参保对象，参加其中任何一项制度，不仅要有参保意愿，而且要有参保能力，其中最基本的是行为能力和缴费能力。如果一个人不具备这样的能力，就不能“牛不喝水强摁头”，勉为其难。而应该采取社会医疗救助等办法，解决基本医疗保障问题。譬如重度残疾人、智障人士、失能人员、特困群体等，任何国家、任何社会都会有一部分这样的人，在中国，这个群体的绝对数、相对数都不小。政府、社会都有责任“特事特办”，用特殊问题特殊处理的办法解决他们的医疗保障与帮扶问题，不应该也不可能用一个基本医疗保险制度把所有人的医疗保障问题全解决了。

    二、人人享有基本医疗保障≠参保人不承担义务

    一段时间以来，为了实现让人人享有基本医疗保障，强调调整财政支出结构，加大财政的支持力度，这无疑是正确的。但在一些地方不顾及财政实力，更未考量财政支持的可持续性，快速大幅度提高补助标准，而对参保者个人应承担的义务不予重视，或者使个人缴费在总筹资中的比重很小，甚至是象征性的“意思意思”，更有甚者声称要实行“免费医疗”等等。这就有违基本医疗保险的责任分担机制，误导参保者将让人人享有基本医疗保障看成仅仅是政府的责任，参保者个人、家庭没有或者不应当承担义务。

    在这个问题上必须讲两句话：一是责任分担是基本医疗保险的基本原则，只有承担义务才能享受权利；二是政府在推进基本医疗保险制度建设，让人人享有基本医疗保障上应该尽到责任，甚至是主导性责任，但同时必须明确政府只能承担有限责任。“有限”的才是“有效”的，如果责任不清，比例失调，一味许诺，大包大揽，吊高参保者胃口，不但会使参保者滋长对政府的依赖心理，而且会使财政背负“高压锅”，甚至发生财务危机，造成难以收拾的被动局面。

   三、报销比例高≠保障绩效好

    在考量基本医疗保障的水平高低时，既要看参保者政策范围内医疗费用报销比例，更要看实际的保障绩效和患者的实际负担。常常有这样的现象，报销水平虽然提高了，但保障实际效果（即绩效）并不理想，患者个人的经济负担不但没有减轻，反而加重了。

    调查显示，2009年全国医保基金为住院病人次均支付费用5131元，较上年增加878元，增幅为20.6%，但患者比上年还多支付了41元。这种个人负担“不降反增”的情况，在乡镇尤为突出。前些时候，《人民日报》一篇文章讲了这样一件事：乡下的婆婆到北京做手术花了不少钱，出院前医生告诉她回去可找“新农合”报销。婆婆说：“算了吧，还不够生气的。”原来，他们那儿报销药费，必须到医院购买乡长亲戚“研发”的胶囊，不管啥病，都是这药，一次就得花六七百元。“看人脸色，吃劣质药，花冤枉钱，药费能报销回来多少还不好说……”令人哑然！

    这些年，医保基金支付的比例不断提高，职工医保基金平均支付73%以上（有些地方更高），居民医保、新农合平均支付在50%-60%（今年又要提高到70%），这意味着保障水平在不断提高了，为什么群众“不领情”、“不满意”呢？就是他们感到花钱比过去多了，但并没有得到更合理有效的治疗（用专业术语来说，就是性价比不高），保障绩效不理想。

    四、门诊统筹≠“泛福利化”

    国际经验告诉我们，医疗保险的发展是由保住院逐步向门诊延伸的。不过国外的门诊与我们的门诊是有差别的，他们主要是“诊”，医生一般不给开药的，费用相对较少。我们国家的门诊，是既“诊”又“疗”，这个“疗”有时和住院治疗并无多少差别，门诊费用也相当可观。“新医改”以来，全国一年新增门诊1亿多人次，新增住院1000万人次。2010年，全国就诊人次已达到58亿，这在外国人看来，简单就是不可思议的“天文数字”。

    由保住院到普遍进行门诊统筹，是上有所示，下有所需，应顺应形势积极稳妥地推进。但鉴于门诊量大、面广，不确定性大，可控性差，基金压力与风险都相当大，必须谨慎从事，不能简单地把它看作是“扩大受益面”的举措，更不能搞成“人人有份”的“泛福利化”。不然，就会冲击“保基本”，甚至伤及制度的基本面，使整个医保制度无法稳健运行和持续健康发展。

    笔者以为，开展门诊统筹一定要坚持“1221”：“1”，即“坚持一个前提”——“保基本”，这是方针，也是方向，是制度的核心要义，是掌控的关键环节。要在这个基本前提下开展门诊统筹，才立得住、推得开、行得远。违背这个最基本、最重要的原则，医疗保障就会被福利“绑架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，门诊也不会统筹好，就会两头耽误。第一个“2”，即“搭建两个平台”——社区（乡镇）的医疗卫生服务平台和医疗保障经办服务平台。这两个平台，是门诊统筹的基础，也是载体。没有这两个平台，或者两个平台服务水平不高，公信力差，群众不认可，不“买账”，门诊统筹都把病人“统”到大医院去，不但医保基金受不了，医院也受不了，其后果可想而知。上海市的医改方案计划到“十二五”期末，所有三级医院的普通门诊都要关掉，这是医疗管理体系改革的发展方向，有利于夯实社区基本医疗平台。第二个“2”，即“建立两项制度”——社区首诊制和双向转诊制。医疗保险可以通过对不同层级医疗机构的支付制度改革，对医疗服务的提供者起到利益杠杆调节作用，从而达到对参保者的双向分流作用。从这个意义上讲，门诊统筹必须与支付制度改革相匹配，没有支付制度改革，门诊统筹就好像把“老虎”放出来了，再收回去，难度就会很大。最后一个“1”，即“把握一个条件”——开展门诊统筹并不是像有些地方所想所做的无条件敞开大门，搞“全面统筹”（甚至是“免费门诊”），而必须是有条件（或有限度）的统筹。不仅费用上有限额（也要有“起付线”和“封顶线”），而且病种上也要有规定（主要是慢性病、多发病），对医疗服务的范围（诊疗和药品）也要分门别类细化管理规定。当然，各地可因地制宜地确定，全国不宜做出统一规定，但也要有一个大的框架原则。

    五、公正和谐≠“均等化”

    建设公正和谐医保，是全面建设小康社会和社会主义和谐社会的重要内容，是医疗保险制度基本实现全覆盖以后的必然趋势和发展方向，是人民群众迫切期盼。公正，即公平正义，是和谐的前提，甚至可以说“公正即和谐”（柏拉图语）。公正，首先是制度的公正，制度的公正主要体现在制度的普遍性，没有普遍性也就没有公正性。在医疗保险领域，这种公正性又集中体现在全体国民在参保权利、保障权益、获得服务方面没有身份、地域、性别、年龄等的不公或歧视。这一点，从制度安排覆盖城乡全体居民后，可以说初步实现了，但在实际参保、获得医疗保险服务方面，还没有完全做到，这正是“十二五”期间乃至以后一个时期应着力解决的。

    但是，公正和谐并不等于每个人获得的实际医疗保险服务是“均等”的、没有差别的（现在“均等化”很时尚、很流行，从公共服务的均等化扩大到许多领域，包括基本医疗保险都要均等化）。包括医疗保险在内的社会保险遵循权利与义务对应的原则和责任分担机制，在一定的制度框架内，谁尽的义务多、责任大，谁享有的权利就多，保障水平就高，反之，亦然。在社会保障范围来说，天公地道，各国皆然，千万不可以“均等化”之类诱人的口号，误导参保者，改变了社会保险的基本属性，重蹈“平均主义”、“大锅饭”的泥潭。

    六、参加医保≠“利益最大化”

    社会保险所遵循的大数法则，就是参加保险的人数越多，基金抗风险的能力越强。就医疗保险来说，这种抗风险能力则主要体现在多数人帮助少数人，或者说健康的人帮助有病的人，也就是社会共济，本质上是“人人为我，我为人人”的社会公德的一种体现。某甲参加了医保，如果有了病，其他没有生病（不需开支医疗费）的人就帮助某甲（支付医疗费）；某甲参加了医保没有生病，就帮助其他生病的人承担部分责任，分担部分风险。体现的是一种社会文明进步和人文关怀。

    但是，有些地方在动员群众参加医保时，不适当地强调“利益”引导。一是过多地依赖财政的高补贴来增强“政策的吸引力”，“吸引”居民参保；二是用典型“算账”的方式，说明只缴很少的钱（几十元或一二百元）就可以报销几万元甚至几十万元，用“利益最大化”诱导居民参保。这些同志的出发点是好的，都是让更多人参保，以扩大覆盖面，但这样带来的负面效应不可低估，它会使一些参保后一直没有生病、没有得到“回报”的人顿生“吃亏”之感，认为参保不划算。更糟糕的是，如果人人都讲“利”（个人利益最大化），而不讲“义”（不去帮助别人），这还是社会共济吗？这还是社会保险吗？这样的制度还能存在、运行得长久吗？所以，还是要引导大家树立正确的“参保观”、“义利观”，切不可“见利忘义”，切不可让“利”牵着鼻子而迷失了正确的方向。/////

第二部分 关于看病难 看病贵”缘何造成，困难因素孰重孰轻?的讨论

“看病难、看病贵”的诸多复杂因素要求综合治理

浙江省人力资源和社会保障厅医疗保险处  傅鸿翔

    “看病难、看病贵”是两个相互关联的问题，难中就有贵的因素，看不起病就是看病难的一种重要表现。因此，看病难不仅是挂不上专家号、就医等待时间长的问题。

    每个病人都希望有最好的医生、用最好的医疗手段来解决自己的健康问题，但现实生活中，优质资源永远是稀缺的，不可能每个医生都成为顶级专家，不可能每个医院都是最好的医院。如果无论大病小病、常见病、疑难病、多发病、罕见病都要用优质资源去解决，那么看病总是难的。还要看到，优质资源一般总是贵的，当优质资源被过度利用的时候，医疗费用也就随之膨胀了。但是，我们的困惑是，从单个医疗服务的价格看，中国并不比别的国家高，为什么中国看病贵的问题却比别的国家更加突出？就个人而言，个人负担的医疗费用的增长速度大大高于个人可支配收入的增长速度，造成了个人对医疗的痛苦；就社会而言，全社会医疗费用增长速度远远高于社会财富的积累速度，造就了社会对医疗的痛苦。值得一提的是，医疗的痛并非仅仅是中国的痛，而是全球的痛，无非这种情况在中国更加突出。从这个角度上看，“看病难、看病贵”问题与医疗资源的合理利用、医疗费用的适度增长密切相关。

    如何缓解“看病难、看病贵”？促进医疗资源的合理利用、控制医疗费用的适度增长的命题看似简单，但解决路径却很复杂。让病人下沉到基层医疗服务机构去看病的前提，是病人有基层医疗服务机构可去；其次是病人愿意到基层医疗服务机构去，愿意留在基层医疗机构看病。这些不仅是基层医疗机构服务能力的问题，还涉及分级医疗和双向转诊制度等制度安排以及病人就医习惯调整等问题。而控制医疗费用增长的关键，首先是医疗机构自身控制费用的积极性问题，这涉及医疗发展的模式转变、病人对医疗信心的重塑等多个方面，同时也涉及政府对医疗机构管理思维和管理方式的调整，本质是公立医院改革及其公立医院外部环境的改善。

    如何发挥医疗保险在缓解“看病难、看病贵”问题中的作用？应该说，基本医疗保险在缓解“看病难、看病贵”的过程中责任重大。客观上，由于医疗保险是按比例支付的，医疗保险通过提高支付比例给病人带来的减负作用，可以被医疗费用的快速增长所淹没，而基本医疗保险筹资受到经济社会发展水平的制约，社会对医疗保险筹资的容忍度是有限的，如何运用有限的资金发挥最大的保障作用显得尤为重要。

    从目前情况看，医疗保险的重心，一是要有一个平衡、可及、合理的待遇制度安排，即要有明确的基本医疗边界和非基本医疗需求保障的制度安排，以满足不同层次的医疗需求。二是确定合理的基本医疗保险待遇，平衡门诊医疗和住院医疗之间的待遇。由于基层医疗机构是以门诊为主的，只有合理的门诊保障才能将病人留在基层；同时，建立与分级医疗相适应的差异性支付政策，提高病人在基层医疗机构的支付比例，以经济杠杆促进病人向基层流动，合理利用医疗资源，方便就医。三是改革和完善医疗保险支付制度。通过建立总额控制制度，将节约下来的费用交给医疗机构留用，形成对医疗机构成本控制的激励机制，促进医疗机构主动控制费用，从总量扩张向效益优先的发展模式转变；探索总额控制下的多种结算办法，如病种付费、按服务单元付费、DRGs等，减少医疗保险对具体医疗行为的干预，形成医疗机构自主的医疗行为控制机制，把医疗保险以“扣款”为手段的痛苦式管理转变为医生通过制定最优化的诊疗方案，主动控制医疗成本的“和谐”式管理，达到病人、医院和医保的共赢。/////

解决看病难，不可忽视心理上的误区

复旦大学附属中山医院医保办主任 郭莺

    看病难、看病贵，是由多种复杂的因素铸成的。有资源问题，也有心理问题。资源问题好理解，就是人们常说的优质医疗卫生资源紧缺。心理问题指的是什么呢？一说缓解看病难、看病贵，就认为看病再也不用排队了，随到随看；医疗费用就会越来越少了，几元钱就能解决问题；只要到医院看病，就必须吃药、打针，等等。这都是心理上的误区。诸如此类的心理问题解决了，心态平和了，看病难、看病贵的问题也许真能缓解一半。

    应大力加强合理用药、基本医疗的宣传，让老百姓接受治病少吃药的观念。有相当数量的患者，来医院看病如果医生不开药或者护士不打针，就好像没看病，就认为白跑一趟，甚至认为医生对病人不负责任。而且，只有开进口药、多开药，才能表明医生对患者重视。这种理念真的应该改一改。现在，提起看病难，人们往往抱怨医院、医生。其实，这个问题是由多方面的因素构成的，不光是大医院少、专家少等优质资源缺乏问题，就医观念、对待疾病的态度等，也是其中一个重要因素。试想，如果谁都想看专家，谁都想随到随看，谁都不愿意排队等候，哪得多少专家啊！还有更重要的一条，医药技术是快速发展的，新技术、新项目的价格肯定要比传统技术贵，看病花钱只会越来越多，不可能越来越少。就像其他物价那样，只会上涨，不会降到上个世纪那种水平。这些道理要向民众讲透，形成一种平和的就医心态、合理的就医导向，理性的就医选择。

    近期“医保病人看病难”的矛盾比较突出，这与医保总额预付、医保结算项目范围扩大等有一定关系。以往医保支付方式是以“按服务项目付费”为主，这在一定程度上难免会造成医保基金的浪费。但目前部分地区试行的是“医保总额预付制”，即由政府给医疗机构一定时期的预算总额，费用超出总额限定的部分由医院来承担相应的责任，节省部分奖励给医院。因为没有直接的、有效的服务效率激励机制，难免导致有些医院可能削减某些必要的医疗服务，从而直接导致“医保病人看病难”。
 
    《医保药品目录》范围越扩越大，将一些高额药品纳入医保支付。这虽然能够满足参保患者的需求，但同时给医院的费用总量控制带来压力，造成医院不得不控制医保药品目录内的品种和用量，否则就会面临超标被拒付的下场。因此，医保部门必须调整现有付费制度，增加服务效率激励机制，并积极研究基于临床路径和病种成本的按病种付费制度。同时，在制定医保药品和结算项目目录时，严格进入和退出机制，充分考虑社会经济发展水平，经过严格的卫生经济学评价来判断《目录》是否符合医保基金的承受能力。/////

寻求医保会付费医方会控费患者会看病的平衡点

江苏省人民医院医保公费办公室   孙春雨

    针对部分地区出现的控制药费“一刀切”的情况，当地的医保定点医院与医保经办机构大打口水仗，前者抱怨医保付费预算不足，后者责怪医院擅自异化医保管理规定。表面上看似双方在管理理念上存在差异，实质则为供需矛盾所致，即参保人医疗需求与医保基金规模之间的不匹配。笔者以为，在供需矛盾存在的情况下，寻求医保会付费、医方会控费、患者会看病的平衡点极为重要。

    随着我国基本医疗制度建设的推进，医保覆盖面逐年扩大，参保人群迅速扩容，已初步实现全民医保目标。医院不可谓不重视医保管理，一方面，为患者提供医疗服务是医院的天职；另一方面，在政府财政投入不足的情况下，医保定点可以带来相对稳定的病源和业务收入。基本医疗保险制度的实施，释放了参保人的就医需求，就医行为大幅增加，随之而来的新问题又出现了，医院该如何把握“保基本”的“度”？医疗保险管理方并没有给出“基本”的定义，各地基本医疗保险的诊疗项目、医用材料和药品目录均称得上“大手笔”，高价格的项目、材料和药品比比皆是，使得基本医疗保险呈现“豪华化”。既然医保允许，医生和患者也乐于选用，客观上推高了医保基金的支出，造成经费超支。随着我国步入老年化社会，医保基金更趋吃紧。

    于是，有些地方的医保经办机构在经费管理上采取简单的支付方式，让医疗机构总额包干，由医院自己想办法控制医疗费用。医院的管理方式几乎是被动地跟着医保政策和支付办法转，也就是上有政策，下有对策，医保给多少经费，医院就提供多少医疗服务，否则超支无人买单。这样就容易产生分解费用指标的行为。这是医、患、保三方都不愿意看到但又必须面对的问题。

    除此之外，基本医疗保险与卫生行政部门有各自的管理规定和政策，相互沟通、衔接不够。医保经办机构侧重关心的是基金使用和参保人对医保的满意度；卫生行政部门则根据医疗工作的行业特点，对病床使用率、周转率、平均住院日、执业医生管理以及处方药量都有具体的考核规定。在实际工作中，医院要应对保方、患方和卫生主管方的要求，于是乎成了矛盾的聚焦点。

    对于医保的供需矛盾，笔者认为，政府首先应履行职责，逐年增加投入，缓解基金压力。医保经办机构应尊重医学科学，与卫生、物价管理机构及定点医院共同研究、探讨医保管理问题，如高值耗材和药品的合理定价及招标采购、医保诊疗项目的准入、临床路径与单病种收费等，科学测算基金征缴水平和支付标准，制定监管考核办法。要改变原来的粗放式管理和单一的支付方式，使基金的使用更趋合理，并在加强监管的同时，多与定点医院沟通，协调解决医院遇到的实际问题，调动定点医疗机构参与医保管理的主动性。

    参保人员要了解医保的相关政策，在自觉维权的同时，爱护医保制度，不断提高科学素养，做到会看病、看好病。

    医疗机构是医保政策的具体执行单位，在处于矛盾焦点的当前，一方面，要通过正常渠道沟通、呼吁，争取外部环境的改善；另一方面，也要加强内部管理，建立科学的考核办法，合理分配医保付费额度，加强监管，规范医疗行为，避免过度医疗的发生，确保医保基金的合理使用。在医疗工作中公平地对待求医的患者。对于困难人群，应在政策框架下提供方便，减少患者的痛苦和麻烦。“医者仁术”，为患者提供安全、有效、便捷、适度的医疗服务是医疗机构的服务宗旨。/////

医保付费方式与看病难相关联

广东中山大学附属第一医院  郑彦如

    医保的支付方式直接引导着医疗机构的供给行为。由于医疗消费的特殊性和医疗信息的不对称性，供方能主导需方消费，对基金运行构成潜在的威胁。医保机构采用费用控制能力强、管理成本低和较为粗放的人均定额结算方式将存在一些问题，不尽合理，致使医生无法真正做到因病施治，在一定程度上也会成为看病难的一种因素。

    由于对医院医疗费用超标的处罚严厉，使医疗机构有可能采取降低服务质量的方式来控制医疗费用。医院为避免医疗费用超标可能采取的“应变”对策，例如为了控制平均医疗费用，医疗机构会推诿重症、重病患者；为了不超过平均住院费用，采取分解住院，未达到出院标准赶病人出院等手段；为降低服务成本，反复多次地使用一次性卫生材料，减少或拒绝使用技术含量高的治疗方法，将原本可在本市治疗的患者转到外地等来降低结算风险。这些做法在很大程度上降低了医疗质量，损害了参保人利益，也使参保人陷入另一种看病难：人为的、因政策导致的看病难。为此，建议医保支付方式必须按照实际运行的结果进行不断调整。

    1、科学、合理的结算方式应充分考虑医疗资源的需求强度。医保患者住院费用与患者住院天数、手术、病重病危天数、抢救次数、合并症/并发症、年龄、治疗结果、入院方式等体现医疗服务需求强度的指标密切相关。大病、重病患者往往面临更大的死亡或生理功能丧失的危险，需要更有力的医疗干预和消耗更多的卫生资源。所以，在定额结算办法中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿，对于建立公平、高效的费用结算机制具有非常重要的现实意义。

    2、定额付费标准要建立合理的增长机制。定额方式本身也有待进一步完善，随着物价、通货膨胀、疾病谱变化、流行病等不可控因素，以及人民生活水平的提高带来的对健康需求的增加，医疗机构的医疗费用会随之增长，其增加幅度也并非医疗机构本身能够控制，这样无形中就加大了费用超支的风险。这是我们应该特别关注的问题。随着医学的发展，新的药物、治疗方法、检查方法肯定会越来越多。最近几年精神药物的发展比较快，新的品种不断涌现，而且价格确实比较高。这在更大程度上是为了提高医疗质量，保障医疗安全。我们不可能因为费用标准限制就不去使用这些新的药物和治疗手段。/////

解决“看病难”首先要解决“挂号难”

原江苏省卫生局督导员  周寿祺

    “看病难”，第一道关就难在挂号，挂上号就能看上病，挂不上号就看不上病。媒体报导，为了能挂上一个号，尤其是专家号，数十分钟是常事，甚至数小时，乃至清晨或隔夜就得去排队，简直难以想像。

    为什么挂号难？细想起来，原因是多方面的。从需要来说，人们随着经济生活水平的提高和医学知识的普及，对医疗的需要提高了，希望能有高水平的医生早治病、治好病；从服务来说，优质资源分布不匀，过多地集中在城市，集中在医院，集中在“三甲”；从管理来说，从“划区分级定点医疗”的一端，一下子走向了“自由就诊”的另一端。

    如今卫生部在医院开展“三好一满意”活动中，提出挂号时间不超过10分钟的要求，并作为考核指标。大医院普遍反映压力大，操作难，即使一时达到，也难以维持成常态，甚至有反对的，认为就诊过程不是“生产流水线”。作者则认为又难又不难。按照目前的理念和流程运作就难，如转变理念、改进流程就不难。

    试问就诊为什么要挂号？本意是通过挂号，一是经过初检，分流患者（包括早期发现传染病患者，防止交叉感染）。二是收取核定的物化和劳务费用。上世纪五十年代上海中山医院做得很好，候诊大厅里不是排着队挂号，而是坐着挂号。患者依次坐在候诊椅上，由一位高年资的护士和挂号员推着带轮子的小车，依次询问主诉，然后确定哪个科别，再由挂号员办好挂号手续，分流到各科室。可如今健康的人坐着，生病的人，老的、小的、凸着肚子的、扶着拐杖的，都站着排队挂号，而且还问患者“挂哪个科”？严格地说，这是失责。患者往往只知道自己什么不舒服（主诉），而难以判别该挂哪个科，如一个女同志肚子痛，可能属内科，也可能属外科，还可能属妇产科。再说，患者的需要是多样的，有的是为就诊冶疗，有的只是为配点药，还有的只是为确诊，做个化验，或拍个片。一个骨折病人通过初检先拍片再诊疗，也许比先诊查再拍片更便捷。上世纪八十年代川医附属医院曾作过一个调查，要求确诊的占34%，作专项检查的占22%，住院的占14%，手术的占9%，其他占21%。由此增设了简易门诊，不用挂号，按病历记载开处方直接配药，按需要直接开单化验或检查，大家称便。如今要通过集中预检再分流是有困难的，但由于患者对疾病认知程度的提高，可以直接分流到各科室去，实施分科挂号，挂号费可以一次结算刷卡完成，如同去私人诊所就诊。私人诊所哪有先挂号后诊治多次付费的。

    管理学告诉我们，效率往往是在“取消”或“合并”某个或某些环节中提高的。当然，要从根本上解决问题还得从以下几方面努力。

    一是调整资源分布，创建服务“网格”。要参照人口分布的变化、行政区划的调整、交通条件的改变等要素，以就诊地理可及性为基点，划分若干“网格”，在每个“网格”中应有优质医院和基层卫生服务机构配套协同组成的区域性的医疗卫生服务体系。从更高层次上说，在一个市域范围内，不仅要体现“优质资源跟着人群走”，还要组织“病种分流”，重视专科医院的建设，如肿瘤医院和以诊治心脑血管疾病为主的老年医院。这就是我们通常强调要先做好区域卫生发展规划的一个重要内容。

    二是改革就诊制度，合理组织流向。宜根据“就近择优就诊”的原则，每个常住人口都可选择信得过的基层卫生服务机构作为自己的“健康守门人”，实行签约首诊服务，一年为期，满意续签，不满意可另选。同时，结合实施医保门诊统筹、按人头付费办法。在加快全科医生队伍建设的同时，优质医院与“网格”内的基层卫生服务机构调整利益关系，建立分工合作制度，优质医院要调派医生下基层参加门诊，指导和提高基层卫生服务机构的诊治水平。优质医院保留急诊、转诊和专家门诊，淡化普通门诊。这样做，避免计划经济时期指令性的“划区分级定点医疗制度”的缺陷；吸收市场经济国家以人为本、尊重个人意愿、择优选择全科医生（家庭医生）的长处。要知道在市场经济发达的欧美国家，并不是实行完全“自由就诊”制度的，而且医院不是都设门诊部的。

    作者认为，如果没有这些支持条件，缓解看病难，推行首诊制、双向转诊制，都是难以落实的。

    三是提高信息化程度，体现公平、效率。“三长一短”即挂号候诊、划价付款、取药检查时间长，问诊时间短，这是医院数十年来的“老大难”。但随着信息化的发展，大有改观。如近期推出的自动挂号结算机，电话、短信、网上预约挂号和初诊时预约复诊挂号，以及”电子处方”。当医生写完电子处方，药房或特检室己划好价，等你去划卡取药或检查了。但在利用资源上，由于有些患者尤其是老年患者不想或不会利用，往往出现资源分配不均，被“排挤”在限额以外，处方的选购权也被限制（有些药医院比平价药房贵），甚至出现“黄牛”霸占倒卖资源。

    因此，推行信息化要有一个过程，电子自动服务和人工指导服务要相结合。提高效率的同时要兼顾公平。还要研究防范措施，如高级专家门诊预约实名制。