社会医保机构不应举办意外伤害保险

申曙光

    《探索建立全民意外伤害保险制度——天津的经验和启示》（以下简称《探索》）一文探讨在我国由社会医疗保险机构（以下简称为“医保机构”）作为投保人，为基本医疗保险参保人员集体投保意外伤害保险，并以此建立全民意外伤害保险制度的必要性与可行性；文章并认为天津的经验可以在全国推广。笔者认为，有必要大力发展意外伤害保险，甚至可以考虑建立某种形式的全民意外伤害保险制度，但由医保机构举办意外伤害保险制度，这一作法和观点值得商榷。

    问题的核心不是医保机构是不是投保人的问题，而是，这笔保险费来自于哪里，由谁缴纳。《探索》一文提出的想法和实际上的作法都是由医疗保险基金缴纳这笔保险费，这实质上就是一种由社会保险机构主办的社会保险了。尽管可以交由商业保险公司来经办这种保险，但这一点并未改变问题的实质。谁参保，具备什么条件才能参保，保障何种风险，如何参保，待遇如何，谁来具体经办，这些都由医保机构来决定，显然，这就是一种社会保险。或许有人会说，这是一种补充性的保险，不是社会保险。笔者也不认同这种看法，因为，真正的“补充性保险”，其保险费来源不应当是社会医疗保险基金或其他社会保险基金。正因为保险费来自社会保险基金，又由医保机构来决定前述事项，这本质上就是一种社会保险。这种情况下的补充保险的说法其实只是一种“说法”而已——充其量我们可以这样说，这是社会医疗保险制度的一部分，即可以不认为它是一种单独的制度，而是现有的制度的一部分内容。但这显然也没有改变这是社会保险这一问题的本质。

    所以，《探索》一文提出的设想，合理与否，问题就转化为：由医保机构将意外伤害保险作为一种社会保险（或社会保险的一部分）来主办，这是否合理呢？笔者认为，这是不合理的，也不符合相关法律规定。

    说这是不合理的，其实道理很简单：意外伤害保险是一种标准的、简单的商业保险，也是一种十分成熟的商业保险，完全可以由商业保险公司来经营。保险和社会保险原理表明，无论是从投保人范围，还是从风险类型，风险性质来看，或是从经营方式来看，都没有必要将意外伤害保险列入社会保险。须知，在市场经济体系下，“市场的归市场”，“政府的归政府”，政府不能承担无限责任，其责任边界应当是明确的。事实上，在社会保险方面，政府的职责是明确的，在要否举办意外伤害保险方面，其实不存在什么理论或政策上的争议，《探索》一文提出的作法是政府超出了这一边界行事。这将带来很大的麻烦：如果这样做的话，“需要”政府做的事情太多了。比如，政府是否应该举办公众责任保险，举办各种职业责任保险，甚至于到最后，政府是否可以举办火灾保险和各类财产保险呢，因为这些保险都“有需求”，如果人们不购买的话，都会影响社会安定。这样，商业保险公司完全可以取消了。这也表明，社会有这种风险保障需求，这本身并不能构成将意外伤害保险列入社会保险的理由。

    《探索》一文的一个重要观点是：由医保机构为参保人投保意外伤害保险是“可行的”，因为保险费来自于结余的医保基金，没有额外增加参保人的负担。这一点也是不成立的。因为，医保基金结余有两种情况，不论是哪种情况，都不能拿来用作意外伤害保险的保险费。一种情况是，这种结余是合理的，是适度的，那肯定不能拿来作为意外伤害保险的保险费使用；一种情况是，这种结余太高。如果是这样的话，合理的作法应当是，要么降低医保缴费，要么提高医保待遇，而不是挪作它用。

    《中华人民共和国社会保险法》第64条明确规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。依笔者的理解，这里的专款专用范围，应当是标准的和法定的医疗保险意义上的使用范围，政府的相关文件与法规都是有明确规定的。同时，《中华人民共和国社会保险法》第六十五条也规定，社会保险基金通过预算实现收支平衡。而意外伤害保险的保险费，显然是没有纳入这种预算范围之内的。所以，由医保机构举办意外伤害保险，于法无据。

    目前我国的保险深度和保险密度都处在比较低的水平，而每年我国意外伤害事故的发生频率很高，造成的损失也很大，所以《探索》一文对于推广意外伤害保险，甚至要建立全民意外伤害保险的提法和态度，笔者非常赞成。笔者也认为，意外伤害保险应该得到重视，甚至应当“全民化”。但是，全民化的具体方式不能是直接把意外伤害保险加入到社会保险的范畴内。既然意外伤害保险是一种商业保险，那么就应该由商业保险公司来运作，政府方面应该积极创造条件，鼓励和支持居民投保意外伤害保险。/////

意外伤害险与医疗保险是完全不同的险种

韩  凤

    意外伤害险属非疾病引起的伤害风险，与医疗保险是完全不同的险种。在国际上大多属商业保险范畴，是由风险高的地区或职业人群、雇主或雇员自行选择的保险。

    朱铭来教授提及的建议以医疗保险为依托建立意外伤害保险，没有充足理由。意外伤害者致伤、致残的医疗费可能会由该险支出，也不应纳入医疗保险基金使用范畴。既归属商业保险，更不应由社会保险经办机构为参加职工医疗保险者投保，而且保费是职工的医疗保险基金，就更无道理。如果因医疗保险基金结余多，应采取降低保费和提高保障待遇，而不能拨为他用。目前我国是否以政府行为建立全民意外伤害险，我认为企业、职工目前的社险费已分别高出收入的10%和30%，再加险种，负担太重！意外伤害，必定少数，以防范为主是政府的职责。/////

全民意外伤害保险在制度层面值得商榷

傅鸿翔

    全民意外伤害保险制度作为一种制度建设层面的新提法，其核心在于意外伤害保险的全民性及其与基本医疗保险的关联性。这种考虑对满足公民的保障需求和提高社会福利是有益的。但就制度层面而言，在以下四个方面值得商榷。

    首先，全民意外伤害保险制度和现行社会保险制度衔接较为困难。全民性的保险制度，是以普遍的社会负担为前提，用来解决市场无法解决的社会公平问题。意外伤害保险对于每个公民的风险并不均等，因而，在社会保险层面，国家对因工作引起的意外伤害，由工伤保险给予医疗费用及伤害后果补偿，并对不同伤害风险的单位实行差别费率；对非因工丧失劳动能力或死亡的，由养老保险给予病残津贴或者支付丧葬补助金和抚恤金。在商业保险层面，对风险特别高的行业，则设置了“交强险”、航空意外险、旅游保险等商业保险给予保障。因此，将意外伤害保险作为常设保险并延伸至全体社会成员，无疑扩大了基本保障的范围，会增加社会筹资负担，有政府过度干预市民社会之嫌。

    其次，全民意外伤害保险的公平性需要考量。一般而言，意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，重点是对意外伤害死亡或残疾后果的经济补偿。将其和基本医疗保险直接关联后，在待遇公平层面，如果仅对意外伤害的后果，如残疾或死亡给予经济补偿，而对疾病引起的后果不作相应补偿，这种“以成份论英雄”的政策设计有失社会公平。在区域平衡层面，仅仅是基金有结余的地区实行这样的制度，则难以达到全民性的目标，会引起地区间不平衡。

    再次，意外伤害保险缴费责任值得探究。将意外伤害保险费作为基本医疗保险统筹基金的支付责任不符合基本医疗保险制度的设计原理。我国实行多层次医疗保险制度，即国家建立基本医疗保险制度，满足公民基本医疗保障需求；而高层次的医疗需求，则由非全民强制参加的补充医疗保险予以满足。这种制度设计，体现了政府在医疗保障中的有限责任，符合我国的国情，也符合国际医疗保险的发展趋势。而意外伤害保险则更多地关注了医疗以外的伤害后果补偿，这显然与基本医疗保险以满足每个公民的基本生存需要为制度目的初衷不吻合。作为更高层次的保障，将意外伤害保险作为个人账户的列支范围，尚具有一定的合理性。

    最后，意外伤害医疗费用的支付应符合法律规定。将意外伤害的医疗费用划归意外伤害保险支付缺乏法律支撑。实践中，部分的意外伤害保险还包括了对被保险人医疗费用的补偿，这就造成了医疗保险和意外伤害保险的边界模糊。事实上，宪法和劳动法均已明确疾病和外伤是社会保险的保障范围，社会保险法更为人性化的免赔付条款，实际上已经划定了在没有第三人责任的前提下，无论何种原因引起身体损害所需医疗费用，基本医疗保险均具有“兜底”的保障责任和功能。由此可见，在现行社会保障制度可以给予公民意外伤害医疗费用保障的情况下，再设置一套全民意外伤害保险制度补偿医疗费用，是否会成为招致不必要的矛盾？/////

天津全民意外伤害保险本质上属于社会保险

龚贻生

    2011年4月，天津市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局发布了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，率先在一个省级范围内建立起全民意外伤害保险制度，并将其定性为政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度。目前，社会保险工作者与商业保险工作者对于这项制度的认识存在一定的分歧。作为保险监管机构的工作人员，我谈点个人的看法。

    一、天津全民意外伤害保险制度本质上属于社会保险范畴。一般来说，社会保险不同于商业保险主要表现在三个方面，一是法定强制参保，使保险机制更加稳定，保障结果更加公平，有利于整体上提高社会福利；二是保障待遇保基本和标准化，既有利于制度的可持续，又有利于避免保险公司通过产品差异化“嫌贫爱富”，也为价格竞争创造了条件；三是政府筹资和政府主导，既有利于制度的落实，又能更好地保护被保险人的利益。应该说，天津全民意外伤害保险制度基本符合这三个特征。

    二、天津的做法既没有违反《社会保险法》和《保险法》的规定，也符合国际惯例。我国的《社会保险法》第六十四条和第六十九条规定，社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用；社会保险基金不得违规投资运营，不得用于平衡其他政府预算，不得用于兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用，或者违反法律、行政法规规定挪作其他用途。天津市规定意外伤害险的筹资标准由政府批准，对保费资金的拨付程序做出了明确的规定，没有违反《社会保险法》有关的禁止性规定。我国的《保险法》第九十五条规定，保险公司的业务范围包括人身保险业务、财产保险业务以及经国务院保险监管机构批准的与保险有关的其他业务。天津全民意外伤害保险虽然属于社会保险的范畴，但对保险公司而言属于与保险有关的业务。政府向全民提供公共产品，在国外通常是采用向市场购买的方式。近日，李克强副总理在《求是》杂志撰文指出，基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节。

    三、促进社会医疗保险与商业医疗保险的结合有利于加快医疗保障体系的建立和完善。社会保险与商业保险具有较强的互补性。社会医疗保险的发展有利于普及保险概念、增强人们的保险意识，有利于疾病发生和健康管理数据积累，有利于医疗费用风险的控制，从而促进商业健康保险的快速发展；商业健康保险的发展，为人们提供了更多健康保障的选择，有利于提升医疗品质，降低社保理赔。我国的台湾地区实行全民健康保险后，不仅没有挤压商业保险的空间，而且大大促进了人们保险知识的普及和保险意识的增强，其商业健康保险15年以来保持了30%的年复合增长率。如果我们能把两者结合好，发挥好社会保险与商业保险的优势，一定会加快我国医疗保障体系的建立和完善。