基本医疗保险基金是社会的“稳定器”和“安全网”，各级政府和监督管理部门看好、用好这笔老百姓的“救命钱”也尤为重要。医保基金不仅在管理上是一个难题，在审计方面也有许多难点，这项审计工作不仅需要医学、药剂、计算机等方面的专业人员互相配合协作，还要在具体实施审计中把握好以下几个要点：

　　一、审计实施前要了解国家、省、市、县关于医疗保险基金的各项制度、法规及本地的城镇职工医疗保险基金具体实施方案

　　主要包括《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》和当地的城镇职工基本医疗保险实施方案、城镇职工基本医疗保险缴费办法、医疗费用结算规定、企业和异地居住人员参保规定、医疗保险专用结算卡（IC卡）管理办法、急诊和转院暂行规定以及医疗保险管理局的业务流程。熟悉和了解之后，才能进入到具体审计实施过程中，提高审计工作效率。

　　二、对当地财政部门涉及的城镇职工医疗保险基金的收入、支出情况进行取证，以备审计医保部门时进行核对

　　城镇职工医疗保险基金是纳入财政专户管理，专款专用，封闭运行。在审计中应注意四个环节：

　　一是要注意各项险种都在医保专户账上核算，看各险种（基金）有无互相串借；有无用基金平衡预算等挤占挪用问题。

　　二是查看城镇职工保险基金计息方式，按《决定》规定社会保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利息计算，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。多数县级医保专户都没有执行此规定，都是以活期存款方式存入基金，这样就存在医保基金未能保值增值，基金利息严重流失隐患。

　　三是核实由县财政负担的机关、事业单位在编人员的工资总额（即缴费基数），看核定的缴费基数是否是上一年度的职工工资总额来核定，以便查证县财政配补资金是否足额到位。

　　四是看医疗保险统筹基金结余是否过大，是否符合医疗保险基金收支平衡、略有结余的原则。以便审计结束后提出适当提高报销比例，降低起付标准，降低乙类药品自付比例的审计建议。

　　三、关注城镇职工医疗保险基金的经办机构（即医疗保险管理局）数据

　　医疗保险局有两套数据：即业务数据和财务数据。业务数据在医保局的机房主控电脑里，可以利用“AO”审计系统进行数据导入，由于医疗保险信息管理系统这套设备在县级都是同时用于城镇职工、城镇居民等六个险种，形成一匹马拉六套车的超负荷运行，加上维护不够，系统运行缓慢甚至经常发生死机现象，所以在业务数据审计时要费些时间。财务数据即是被审计单位提供的会计报表、账簿、原始凭证。基金财务收支审计和医保业务数据审计二者不仅要结合好，更要关注业务管理环节可能出现的问题，利用“AO”审计系统是对医保基金业务管理平台进行审计的捷径，也可以采用对可疑报销人员进行纸质档案抽查与业务数据相结合的审计方式。基本医疗保险基金账主要核算全县的基金收、支情况及与定点医疗机构和定点药店的往来情况。审计重点要放在转院患者报销方面：看转院审批手续是否完整；有无多付、少付医疗保险费；有无一人报销，多人受益；有无将不应予以报销的门诊医药费和在药店购药的药费进行报销；有无虚假发票报销、有无在无任何转院审批手续报销非定点医院就诊费用等违纪问题，这些问题查证需要详审，应运用计算、核对、审阅等审计方法。

    四、重点检查定点医疗机构医保病人住院收费情况

　　采用现场住院病历与入档病历结合检查的办法，现场抽查时，将病历与住院人员核对，可以检查有无挂床住院和虚假病历。已存档住院病历可随机抽查，如检查收费是否附有原始单据，检查有无不应纳入医保的住院费用；医嘱所用的药名与费用清单中所列药名是否一致；治疗费、检查费开支内容是否明确；医院药品加价是否合理；转诊转院有无控制等。

　　五、重点抽查定点药店

　　目前县级定点药店现状是：医保定点药店从医保局结算回去的医疗保险基金管理不规范，收入支出账目记载不详细、药店出售的医保药品没有账目记录、药店出售的医保药品外配处方没有单独建账、部分医保定点药店在出售药品的同时还将保健品和化妆品做为医保人员药品目录中的药品刷卡结算。在审计时，要理清头绪，对药店提供的刷卡支出与医保审计时个人账户支出情况两者抽查核对，定点医院和药店医疗保险卡消费的数据与医保中心业务是否同步，定点医院和药店在不上传相关的消费数据时，业务数据库如何及时了解个人消费相关信息。在对药店审计时一定要注意把药店每个月的刷卡支出进行对比分析，看有无异常现象，如有异常，重点详查。