1月24日，中国保险学会2016年学术年会在京举行。中日友好医院院长、中国工程院院士王辰出席并发表演讲，下一步只靠社保不行，商保不上来没有希望，于是一系列探索都在推进，如需要解决医院给付商保支付平台建设问题、远程医疗提供的问题、在新的所谓互联网+的形式下新的医疗业态的问题。

以下为发言实录：

　　尊敬的姚会长、郑教授，各位保险业的专家，我在这里班门弄斧，作为一个医生跟医疗保险打过交道，理论深度完全没有，在保险方面只是一个使用者和接受者，但是对于这个问题有一些想法，针对我们实际工作中碰到的跟医疗保险和健康保险相关的问题跟大家谈一点粗浅的想法。

　　关于健康保险怎么在中国本土化碰到的一些问题的想法。从几个方面来谈，文化差异对健康保险的影响，另外基本医保的现状和问题，商业健康保险相关的思考和医疗行业和保险行业融合的探索。

　　首先，谈文化差异对健康保险的影响。

　　因为健康保险包括其中医疗保险又是在特殊的险种，还有它特殊的社会供给的作用。而患病的时候，健康维护相关方面所发生相关问题给予经济上的保障和支持。所以健康这点问题，在中国基本上算是乍富，这个社会乍富面临的一系列相关的问题，包括什么叫健康，包括疾病的状态怎么应对，等等都是变化很多。而我们知道健康问题又是现在民众所最关心的问题，国家所最关心的问题，是继温饱之后最主要的民生问题，所以这方面设计的头脑清晰的程度，特别是社会体系构架上，我们是不是能够相互符合。

　　实际上全世界都应该倡导的达观的生病态度，医生是治得了病治不了命的。在这点上，我们现在全社会在一系列生死关、生命关、健康关上，都需要我们这个民族和社会，应该有更多的思考，特别是在健康花费上，在健康产品上，在这些方面我们健康的依赖性太强，自己负责任性太少，而对他人和社会保障的依赖性太强，这是我们现在出现的一个大的问题，而我们在设定社会医疗保障和商业医疗保险的时候也是面临这样的问题。

　　所以我们在临床总是感觉到，实际上跟患者和患者家属谈病情，包括医患问题时，跟中国人缺乏内心深处的对生命的正确态度有关系，这点不得不说影响到从临床实践到医疗和医疗保险相关的问题上。而且生死观的差异对健康投入会产生很多的影响，像这些事情，中国在生和死的问题上，在消费观念上，在食品和药品的观念上差别也很大。现在在食品上中国人花钱投入的比例极高，在药品方面来讲，在最需要严格的质量保障的，最需要创新和科技方面的，在投入方面，我们觉得意识是不够的。

　　最简单的例子，我们一个矿泉水的价格能是两三块钱了，但打到静脉里的葡萄糖水的价格1.5元、1.2元。在这个情况下喊出，一定要从所谓买方观点喊出看病贵看病难来，不排除局部的现象，总体而论，只要去过国外的人就知道价格到底怎么样，就知道在美国看病需要约多长时间，在中国看一次病需要等待的情况如何了。大家对比欧美的急诊室和中国的急诊室的情况，大家会有更真切的体会，但是这个道理现在来看，由于在相对民粹的环境下，这个道德感没有人敢讲了的情况下，实际上就损害了老百姓自身的利益，比如说医疗价格，包括保险的费用，在这方面如果上不去，不是说医生多收钱，是你最违背经济规律，医改问题两大规律必须讲求，一个是医学规律，一个是社会规律。而社会规律里核心的规律是经济规律，而我们在经济规律上很清楚了吗？我们是精算吗？我们在有些大的事情上是不是拍脑门，我们在有些小的事情上是不是过于斤斤计较了呢？这都是我们需要思考的问题。现在我们的社会分不清楚什么叫medical care什么叫service，我们一张嘴就是医疗服务，医疗服务如果从为人民服务的角度谈服务含义的话是不错的，问题现在经常把服务的含义越来越趋向于旅馆饭店的服务，那是大错特错的。服务和照护在基本的境界上、内涵上、意义上完全不同的，在对待态度上还有方式上相应的根本不同的，而我们现在太把医疗上的服务当成了旅馆、饭店的服务，这是全社会让的偏差。

　　而在这里相应的对于社会基本医疗保障的设计和商业保险设计不得不产生影响。而且中国的民众，对医学上的事情缺乏基本的看法，活了他可能认为是医生治好的，或者是他自己活的，死了就一定经常性，越来越高的比例是医生的无能，天底下哪有这样的道理，人活多少是天命，自古来如此。美国最有名的大夫之一特鲁多，他说偶尔是治愈、经常去帮助、总是去安慰这是医学的本质。实际上医疗保险和相关的知识体系的设计也是基于这样的医学规律设计也是可以的。

　　而文化对保险的影响方面，在到底是我们在中国人把钱怎么花上，没有学会这个钱应该怎么样的。整个我们现在花钱方面，已经很难纠正，纠正的话社会动荡方面都形成了，比如房地产，而长期来讲，如果发改委价格司出了问题，如果有什么问题，其中从我们的观点，长期30年以来没有增长医疗的价格，这点上实在不是说为人民服务这个举措，是伤害了一个社会的基本机制的应该检讨的方面。粮食价格涨了吗？涨了，粮食价格在过去30年间，从两毛钱的面粉，现在变成涨十倍、二十倍之多了。现在有很大的误区，包括保险和医疗上，谁说医疗是公益性的目标，首先基本医疗是公益性目标没错，但是谁说医疗一定是公益性目标，一定要用计划经济手段达到呢？谁说用市场经济手段不能达到公益性目标呢？这是基本观点的问题。

　　所以我们回想一下粮食，最根本性的公益性目标粮食是第一，比药品还要公益粮食从包产到户开始做起，那是市场经济的路解决粮食问题，还是计划经济的路解决粮食问题呢？没有比粮食更公益的了，因此我们要走科学社会主义，不要走空想社会主义，这点要讲求社会规律的，这是一个基本点。而我们说，现在的社会意识很多的问题，现在从医疗的灾难防范意识上，靠政府靠组织，一般责任都是别人的，平时自己可以吃成胖子，得了冠心病一定要让别人给花钱，有这样的道理吗？这个责任在哪里？另外一方有难八方支援，这种非社会公益制的建立在一个不是必然要求的道德基础上的，又是在我们观念上成为了一个便利观念。我们现在可以看到，现在很担心的事情，现在社会医疗保障里一个新农合或者城镇居民或者职工医疗保险，使用的比例是太高的，每个人都觉得交了钱以后不花就亏了，得把钱赚回来，实际上保险交了以后大部分人不花这个钱的，一旦有真事这钱是要能拿得到的，而我们现在太普遍的被使用了，于是这违反了报面的道理，于是有一些幼稚的观点，那社区看病报销比例高，大医院报销比例低，可是保险实际上一定是出现问题的时候用，用社会供给机制来支援个体的，群体平时的累计来支援个体，结果我们恰恰得小病社区时报销比例高了，大病报销比例低了，什么叫因病致贫、因病返贫的机制。一会儿又说20种大病，20种大病的设计是基于什么样根据呢？一会儿是甲状腺炎可以是20种大病，脑出血不算，缺血性才算，这个设计上是有问题的。另外，从公民权上来说，如果社会不能保障，谁能说我得这个病社会救济，我得那个病都不是我本人选择的，社会不救济呢，类似这些保险体制设计，可能需要保险业深刻的思考一下。

　　基本医疗保险的现状现在无非是这样几个问题，农村的新农合，职工的职工医保，居民的城镇医保，城乡的医疗救助的基本的社会保障体系，然后再讲商业医保，问题这部分什么叫做基本？经常搞不清楚，基本的医疗实际上就两个含义，

　　第一个含义确证有效，不能说起来是似是而非的，没有科学依据的纳入基本医疗保险。

　　第二普遍可及，哪怕确证有效，整个社会经济上支付不起的也不算，所以确证有效和普遍可及这是普遍特点，而这个一定是个基本的，一定是个保底的，而商业保险这部分是保不同层次的和补充的，它所不能覆盖的问题的，商业保险这部分，尤其中高医疗需求实际是很大的问题。现在哪怕再富的富人，在中国拿到中高的医疗保证方面很困难，这是我们面临真正的问题。我上个星期去了日本，日本里的一个最高端的医院里，全世界来的人47%是中国人，那看到供给侧的问题，马桶盖的供给侧的问题，这不看出来了吗，于是我们现在到底医疗上要不要照顾这部分人，我们现在一派理论一定要抑制中高端的医疗消费，他有钱为什么不让他做呢，人的终极利益是健康的利益问题，这是终极利益，那我们不应该设计一个完备的保险体系吗？因此一头是基本医疗保险，我们做得不错，尤其短时间新农合做的很好，当然保障水平确实也是令人担忧的。另一方面，我们在整体的保险体系上有没有问题呢？你看我们国家这些年，别的有些方面还有很多的说法，但是我们看这个指标，从2003年开启的社会保险支付30%不到，到现在接近60%，57%，这个是显著的进步，非常不容易。而且我们看到医院的收入，医保收入成为医院收入的主要来源，这反映了支付机制的改良，这是我们保险界和整个保险体系事业发展的关系。现在全保医院存在空白，这个有人提了理想的目标，我不知道是不是合适，就是覆盖人群95%—100%，全世界是不是一定能够做到这一点。第二从医疗到健康促进预防和康复，这方面来讲健康保险上这部分可以，医疗保险不行。但是健康险到什么程度，要适时适度作出设计。医疗保险水平，从目前57%到更高的比例上，是不是合适？日本是70%是支付的比例，30%是自付的。我们是不是要在13亿人口，GDP如此之低的比例上去这样，这是问题。所以最近中央领导也在说民粹的问题，这点是我们需要考虑的问题。

　　所以现在来讲，我们在社保方面是有福利性质的，这么多人重复参保，这个事情存在着。另外普遍使用和普遍支付的现象，这是现在很大的问题。现在医保对民生，现在医院的费用是这样的，医保的费用是这样的，这里还是有个差别的，这个差别到底控在多少合适？这是要研究的设好社会机制的重要问题，现在看有区别，存在缺口，但是这个缺口怎么保证在适度的水平是很大的事儿，而基本医保的保障，现在在这方面应该说有公平性的问题，基本医保覆盖的开销，实际上公费医疗和社保完全不一样，如果在特殊人群更是有这样的问题，而且居民保险和农村保险比例更低的问题，在这个基本的保障上有它的问题。而且部分疾病上还是存在问题，但是这个观点我不尽同意，里面有些不同的情况，但是在这个里面的设计，尤其要符合基本医学规律和社会规律，尤其符合经济规律的设计至关重要。

　　对基本医保认识的误区还是有很多的。现在是市场规律、精算体现到底够不够，公平性到底怎么样，政府责任是不是要被无限的夸大，于是普遍使用和普遍支付的问题，社会责任预期过高的问题，低水平补充缺失的问题，挤占商业保险的空间，到现在整个支付体系，商保占3.8%，最多不超过4%的比例情况下，我们怎么能够指望现在形成一种收放有致适应不同人群的保险体制呢？而且发展医保一系列的障碍都存在着，因为涉及医学相对专业问题比较多，我不多讲。但是其中医患矛盾和医学人文的缺失，这是很大的问题，再加上健康需求资金穿底等等问题。

　　还有医疗价格，中国的医疗价格是严重扭曲的，资源分布的绝对不足和分布的不均衡并存，它的碎片化和不均衡并存，另外价格不能说医疗贵和便宜这么片面，价格严重的扭曲到了破坏经济机制，不符合经济规律的程度，这种必然不是对行业的创伤是第一线的，二线三线后发的效果一定是对老百姓健康保障体系损伤，所以医疗价格的过低绝不是民生的福祉，很可能恰恰相反，只要不按照经济规律来就会造成对民生的伤害。

　　我们国家商保的比例健康保险占人身险总保费，中国是12%，德国30%，因为德国是相对实行法定国民医保体制可以比较，赔付体系是1.3%—10%，人均保费人民币3000多马克，年度赔付比例人家60%多，我们30%多。在日本至少50%，更高的比例买了不只一种的商业保险，我们现在多少？有些单位像大学医院，100%的职工都是自己买的，我问医生、护士，至少95%是买了商业保险的，而我们这个比例是多少？我们是不是应该做思考呢？而且这个空间是巨大的，大家知道健康保险业务的收入迅速的增加，但是支付来讲，给付方面是低的，这个差距有点大，大了以后别以为商保公司赚钱多了，市场规模扩大不了总量根本上不去，因此咱们把这个差异缩小，而总量是往上走，这是健康发展之道，而筹资份额还有很多问题，现在保险收入是低的，但是商保的市场巨大，2007年私有卫生支出是6000多亿，至少还有5000亿的商保市场可以供开发，因此下一步这是一个重要的点。而且现在民生对于健康不同需求问题，医保穿底的风险，社会保险补充对老龄化社会的问题，我们到现在没设计出像日本那个老年介护，全世界日本的老龄化世界之最，韩国也很高，德国也高，但是这些国家很早以前40岁以前必然买老年介护，就是失能之后还不到护士那个层次，就是训练有素的生活辅助人员帮助你，这是必然要做的事情，我们国家迅速的老年介护，日本叫介护保险，实际就是老年失能之后的家庭护理保险，一定要迅速买起来，要建立起这个体系，这个是很大的问题。而且健康管理市场的开发问题，医疗风险的问题，等等一系列问题在这儿。

　　所以它的一些关键问题，公民教育、市场培育的问题，保险管理顶层设计问题，产品设计问题，个性化的支付问题，高度信息化监管和诚信体系建立问题，都是在建立商保过程中一些关键的问题。

　　最后我们从医院的角度除了社会保障以外应该跟商业保险有一些融合，现在我们医疗上健康和一些大数据累计现在有了，支付监管技术现在还不足，这些方面是影响的，人才的培养、精算体系的建立，都影响着这样商保的体系，但是这部分的建立一定是未来十年、二十年要认真推进的问题，现在我们医院商业保险的模式，健康保险是参股医疗机构，等于是健康险来办医院，这个有它的优势，也有它的弊端，这个时间关系不讲了。像美国的HMO就是这样的体系。另外医疗机构设立商业保险部门，这个也会对本身的医疗费用上形成一定的自治，但是也可能支付的愿望和能力之间协调和矛盾的问题，保险嵌入医联体的模式进行差额给付的问题等等多种形式和模式都是我们可以探讨的。而且健康保险是有个产业链的，我总的想法，上次我在中国保险学会有一次讲我也讲到这个问题，现在全世界经济学上有一个观点，我作为一个外行人不懂，就是GDP里面，一说医药卫生的比例高了，中国现在也才5.6%，美国17%，有时候高到20%，低不过15%，日本9%、10%，中国5.6%，就是医疗卫生占GDP的比重，结果这个比重一弄出来全民鞭挞，认为这大逆不道是看病贵的根源，我始终不懂，没有人见到汽车在GDP比例上去了说不好的，没有人说石油高了说不好，说它拉动了经济，大家表扬，真正用到医疗、教育、文化比重上，尤其医疗上的，显然是人赚钱了用于关心人身自身，这个GDP比例上去是先进的标志还是落后的标志呢？我们不能说老是无限的升高，但是比例低的时候升高当然是社会进步的标志，我们社会进步远远不够，谁说能在很低费用下得到医疗技术和健康照护呢？不能讲这种乌托邦式的语言和空想的话，要讲究规律。所以这方面一系列的，像疾病的医疗护理、失能摄入的医疗责任险的，对于患方和医方都应该做起来，这才是社会体制。

　　所以在这方面，我们医院里三大市场，社会医疗保障、商业医疗保险和专科专病，这是支撑，商保方面做了大量的思考和工作，而且我们也加强商保管理队伍才队伍的建设，专管员的培训等等，和商业保险公司开展各种险种的探讨，我们深刻认识到下一步只靠社保不行，商保不上来没有希望，于是这些一系列动作都在推进，解决医院给付商保支付平台建设问题、远程医疗提供，在新的所谓互联网+的形式下新的医疗业态的问题，等等的这些，这些事情都是我们现在要在做的一些探索，也是不同行业的优势，我们一起来合作，真正构建起适合中国特点的，充分满足国民福祉的健康和医疗保险体系。

　　一点不成熟的思考，请大家给予批评指正。