深查细究识破假病历

　■案情简介

　　曲某，女，50周岁，2009年9月以本人为被保险人投保了某保险公司重大疾病保险，重大疾病保险金额4万元，受益人指定为其配偶仲某，投保时无异常告知，标准体承保。

　　2012年5月，被保险人以患原发性肝癌为由向保险公司提出重大疾病保险索赔申请，申请时提供了医院疾病诊断书及住院病历。出险时保单正常有效。

　　■赔付处理

　　一、 客户提供资料情况

　　（一）大连市某医院（三级甲等医院）住院病历一份：被保险人2012年2月27日至2012年3月3日住院。2012年2月29日确定诊断：“中医：肋痛、肝阴不足；西医:1.原发性肝癌；2.肝火性肝硬化、肝功失代偿期；3.慢性乙型肝炎；4.电解质紊乱。”2012年2月28日免疫电化学发光检验报告如下：AFP15:5ng/ml,CEA：075ng/ml,CA153：11.80u/ml，CA125：35.86 u/ml。肺CT正常。肝功生化指标基本正常。未做手术，无病理检验报告，住院期间进行保肝、营养、支持治疗。

　　（二）2012年2月2日，被保险人在距居住地较远的另一某B医院（三级甲等医院）做彩超检查，报告单示：检查结论“肝硬化，肝多发实性结节、建议进一步检查，胆囊结石，脾大。”

　　（三）2012年2月5日，被保险人于居住地庄河市某C医院（二级甲等医院）进行CT检查，CT上腹部平扫+增加报告：“肝硬化、少量腹水，考虑弥漫性肝结节型癌可能性大，建议随诊复查。”

　　二、分析该案，有几个疑点：

　　（一）被保险人在居住地有一次彩超检验，发现问题，并未就地诊治，而是选择了距居住地较远的医院进行就诊，为何舍近求远？

　　（二）被保险人就诊医院为一所中西医结合、擅长治疗骨病的医院，而非治疗肿瘤的专科医院，也不太符合常理。

　　（三）住院期间未做手术，未病理检验，有影像及AFP检验，但没达到诊断意义的升高；也未对肝癌有相应特异性治疗措施，医院确诊依据是否充分？

　　（四）从出院到提交理赔申请资料的2个月时间内，再未入院治疗，只是在家服药，亦未提供肝癌特异治疗依据。

　　通过以上医疗行为不合常理之处的分析，理赔人员判断不排除为了要诊断而住院。为解决疑问，遂提起调查。

　　三、去医院核实

　　理赔人员询问某C医院住院主治医生车某确诊依据，车某答“我看患者挺困难的，我就下了这个诊断，诊断依据是根据外院的检查报告”。从其主治医生的答复，已基本明确该案的诊断是有问题的。

　　于是，理赔人员找到该院医务科、院长，说明确定诊断对患者的重要性，尤其是癌证诊断，不实诊断可能导致医疗事故、医疗纠纷、医疗赔偿；更可能对医生个人、医院医疗水平、医疗行业口碑产生重要影响；同时讲解保险基本原理，以及骗保的法律后果。几经沟通，最终医院同意做一次专家会诊。

　　经过该院专家会诊，结论为“肝癌不除外，但肝癌确定诊断依据不足”。

　　通过进一步了解，最终医院说出了实情：被保险人的外甥在此医院药房工作，为获得保险公司保险金，找到主治医生，要求做出肝癌诊断。

　　四、处理结果

　　该公司向客户发出补充资料通知书，要求客户提供有效确诊证明。并且通过与医院沟通后，由医院向家属说明了该公司要求。

　　最终，被保险人对本次理赔做了撤案申请。

　　■案件评析

　　本案通过分析，找出客户住院仅5天医院便做出肝癌诊断的疑点：一是无病理支持；二是特异性指标无诊断意义的异常；三是病人患癌证重病，住院后医院仅凭外院不完整的检验报告，就直接诊断，未做进一步的检查及相应疾病特异治疗；四是出院后也无特异治疗措施。由此找到调查方向，并对就诊医院实地调查，发现问题，及时追踪，顺藤摸瓜，最终还原案件真实情况。

　　通过此起典型的人情诊断案例可见，目前医疗机构出于自身利益及人际关系考虑，应被保险人或受益人的要求，出具与事实不符的诊断证明，甚至虚假证明材料的情况并不鲜见。因此对于医疗机构出具的诊断证明、出院小结等证明材料，理赔人员应当根据现有资料全面分析，发现疑点，通过认真核实，澄清疑问，审慎处置，据实理赔。

　　（作者单位：中国人寿保险股份有限公司大连市分公司）